Przewlekła niewydolność nerki

Przewlekła niewydolność nerek jest to stan postępującego niszczenia struktur nerek, stopniowo upośledzający ich czynność.

Przyczyny
Przewlekła niewydolność nerek może rozwinąć się w przebiegu wielu chorób pierwotnie toczących się w nerkach (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, kamica nerkowa), lub też wtórnie niszczących nerki (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, toczeń trzewny). Jego charakterystyczną cechą jest nieodwracalność, tzn. zniszczone struktury nerek nigdy nie będą pracować prawidłowo, tylko ulegną zbliznowaceniu/zanikowi. Najczęściej przyczyną przewlekłej niewydolności nerek jest:
- nefropatia cukrzycowa do 35%,
- nefropatia nadciśnieniowa - 25%,
- przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek - 10%,
- przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - 10%,
- nefropatia analgetyczna - około 5%,
- zwyrodnienie torbielowate nerek - około 5%.

Objawy
Przewlekła niewydolność nerek przez wiele lat może toczyć się skrycie nie wywołując dolegliwości, u niektórych pacjentów jest więc rozpoznawana przypadkowo w trakcie badań zlecanych z innych przyczyn. W takich przypadkach czasami trudne lub wręcz niemożliwe jest ustalenie pierwotnej przyczyny, która doprowadziła do rozwoju niewydolności.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek pojawiają się i nasilają w miarę niszczenia nerek.
Ze względu na obecność różnych objawów związanych z pogorszeniem funkcji nerek przyjęto podział przewlekłej niewydolności nerek na 3 okresy:

- Utajona niewydolność nerek - to okres, gdy funkcjonuje >50% miąższu nerek. W tym okresie nie występują objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nerek, mogą natomiast być obecne różne objawy choroby podstawowej. W badaniach laboratoryjnych wskaźniki biochemiczne czynności nerek (p.niżej) pozostają w granicach normy, jedynie obniżony jest klirens kreatyniny (>50 ml/min), a zaburzenia zdolności zagęszczania moczu mogą przejawiać się wydalaniem większej objętości moczu i koniecznością oddawania moczu w nocy (nykturia). W tym okresie przewlekłej niewydolności nerek rozpoznaje się najczęściej u chorych, którzy wcześniej leczyli się z powodu przewlekłych chorób nerek, w naturalnym przebiegu prowadzących do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek lub gdy przy leczeniu innego schorzenia oznaczono klirens kreatyniny. Pacjent z rozpoznaną utajoną przewlekłej niewydolności nerek powinien pozostawać pod stałą opieką lekarską. W tym okresie nie stosuje się specyficznego leczenia dietetyczno-farmakologicznego, natomiast wszelkie choroby mogące dodatkowo upośledzać funkcję nerek muszą być odpowiednio wcześnie rozpoznawane i aktywnie leczone.

- Wyrównana niewydolność nerek - to okres, w którym funkcjonuje 25-50% miąższu nerek. Jest to ilość wystarczająca do utrzymania równowagi procesów metabolicznych w normalnych warunkach, jednakże w wypadku zadziałania choćby niewielkich czynników obciążających, jak zakażenie, uraz itp. mogą się rozwinąć różne zaburzenia. W tym okresie stopniowo rozwijają się zaburzenia gospodarki wodnej organizmu - wzmożone pragnienie, zwiększenie objętości wydalanego moczu, nykturia, u części chorych pojawia się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. Stężenie mocznika i kreatyniny zaczyna przekraczać normę, stopniowo wzrasta poziom fosforanów, a obniża się poziom wapnia we krwi. Klirens kreatyniny wynosi 25-50 ml/min. Na tym etapie chory może wykonywać swoje codzienne czynności domowe i zawodowe w większości przypadków bez większych ograniczeń. Poza systematyczną kontrolą lekarską konieczne jest także przestrzeganie przepisanej diety i regularne leczenie farmakologiczne. Należy intensywnie leczyć wszelkie schorzenia przejściowo upośledzające czynność nerek.

- Niewyrównana niewydolność nerek - występuje, gdy ilość czynnego miąższu nerek spadnie poniżej 25%. W tym okresie stopniowo rozwijają się wyraźne objawy kliniczne i zaburzenia biochemiczne. Chorzy czują się osłabieni, zmęczeni, niezdolni do długotrwałego wysiłku czy koncentracji. Zgłaszają zaburzenia pamięci, zaburzenia snu, drażliwość, utratę łaknienia, wzmożone pragnienie, spadek masy ciała lub jej wzrost z pojawieniem się obrzęków, suchość i świąd skóry, Pojawiają się zaburzenia widzenia, bóle kostno-stawowe, obniżony popęd płciowy, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, skłonność do zakażeń, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze. Znacznie obniża się zdolność chorego do wykonywania codziennych czynności domowych i zawodowych.

Objawy ze strony różnych narządów mogą pojawiać się w różnych okresach, u poszczególnych chorych różnią się również nasileniem. Generalnie pacjenci, u których przewlekła niewydolność nerek rozwija się wolniej, są do niej lepiej zaadaptowani. W tym okresie wskaźniki biochemiczne czynności nerek znacznie przekraczają normę, klirens kreatyniny spada poniżej 25 ml/min, istnieją duże zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasica metaboliczna i niedokrwistość. W tym okresie konieczne jest intensywne i systematyczne leczenie dietetyczno-farmakologiczne i korygowanie wszelkich czynników mogących pogarszać funkcję czynnej części nerek. Okresowo pacjenci mogą wymagać leczenia szpitalnego.

Mocznica (schyłkowa niewydolność nerek) - jest to ostatni etap niewyrównanej niewydolności nerek, w którym funkcjonujące kilka procent miąższu nerek nie wystarcza do utrzymania równowagi procesów życiowych, występują liczne, niekiedy burzliwe objawy kliniczne zagrażające życiu i konieczne staje się wdrożenie leczenia nerkozastępczego. Mocznica pojawiająca się u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek nie zawsze jest stanem nieodwracalnym. Tak jak i w poprzednich okresach przewlekłej niewydolności nerek, właściwe leczenie stanów przejściowo pogarszających funkcję nerek może poprawić i na pewien czas ustabilizować stan pacjenta. Ostatecznie u wszystkich chorych konieczne jest jednak leczenie nerkozastępcze.

Ponieważ przewlekła niewydolność nere rozwija się w przebiegu wielu schorzeń, poza samym rozpoznaniem przewlekłej niewydolności nerek duży wpływ na rokowanie ma także rozpoznanie pierwotnej przyczyny tej niewydolności. Ze względu na zróżnicowany przebieg różnych chorób, w przypadku niektórych pacjentów istnieje duże ryzyko szybkiego postępu niewydolności aż do stadium mocznicy, podczas gdy u innych chorych stabilna choć upośledzona funkcja nerek przez wiele lat może umożliwiać im normalne życie.

Rozpoznanie
Ponieważ nerki pełnią bardzo złożoną rolę w utrzymaniu prawidłowego metabolizmu, upośledzenie ich funkcji odbija się na czynności wielu innych organów.

W praktyce w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu PNN określa się następujące parametry:
- stężenie tzw. toksyn mocznicowych we krwi (wskaźników biochemicznych czynności nerek):
Mocznik jest związkiem powstającym w trakcie metabolizmu białek, wydalanym z organizmu przez nerki - przy ich upośledzonej funkcji stężenie mocznika w surowicy wzrasta. U pacjentów z niewydolnością nerek jego wysokie stężenie jest m.in. odpowiedzialne za pojawienie się nudności, wymiotów, bólu głowy oraz wzmożonego pragnienia. Poziom mocznika zależy od diety i metabolizmu białka w organizmie - wszelkie stany nasilające metabolizm białek lub też zbyt duża ilość spożywanego białka mogą wywoływać wzrost jego stężenia, Kreatynina - jest produktem metabolizmu białek mięśni. Ponieważ jej produkcja jest stała u danego osobnika i nie podlega dużym wahaniom związanym z dietą, zależy tylko od masy mięśniowej i pracy mięśni, jest bardzo wygodnym wskaźnikiem czynności nerek. Oprócz stężenia we krwi oznacza się także dobowe wydalanie kreatyniny z moczem,
- zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny ( klirens kreatyniny) - znając stężenie kreatyniny we krwi i w moczu oraz objętość wydalonego moczu można wyliczyć ile krwi oczyszczają nerki z kreatyniny w określonej jednostce czasu. Wynik zwykle podaje się w ml/min i upraszczając można przyjąć, że odpowiada on procentowi czynnego miąższu nerek. Stąd też wynik np. 50 ml/min mówi, że czynne jest ok. 50% miąższu nerek. Klirens kreatyniny jest bardzo wygodnym parametrem w rozpoznawaniu i monitorowaniu niewydolności nerek,
- stężenie jonów we krwi: sód, potas, wapń i fosfor,
- morfologię krwi - wraz z postępem niewydolności nerek u pacjentów pojawia się niedokrwistość. Ma ona złożone podłoże, między innymi jest również związana z "zatruciem" organizmu przez tzw. toksyny mocznicowe oraz ze zmniejszeniem produkcji erytropoetyny (hormonu, który pobudza produkcję krwinek przez szpik kostny) przez niewydolne nerki. Część objawów przewlekłej niewydolności nerek jest powodowana lub nasilana przez niedokrwistość. Stąd wskazane jest systematyczne badanie morfologii krwi, aby w odpowiednim momencie móc wkroczyć z leczeniem,
- równowagę kwasowo-zasadową - w prawidłowych warunkach nerki bardzo sprawnie usuwają z organizmu nadmiar jonów wodorowych powstających w trakcie metabolizmu. Upośledzenie tego procesu w PNN powodu nagromadzenie się jonów wodorowych we krwi, co prowadzi do zaburzeń funkcjonowania różnych narządów.

Leczenie
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek zależy od stopnia jej zaawansowania. Przy mniejszym uszkodzeniu nerek stosuje się odpowiednio dobrane leczenie zachowawcze dietetyczno-farmakologiczne, natomiast mocznica wymaga zastosowania tzw. leczenia nerkozastępczego.

Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze ma na celu zapobieganie dalszemu postępowi choroby oraz leczenie występujących objawów. Schemat takiego leczenia w każdym przypadku jest uzależniony od pierwotnej przyczyny przewlekłej niewydolności nerek oraz występowania chorób towarzyszących. Poniżej przedstawiono ogólny schemat postępowania u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek niezależnie od jej przyczyn. Stąd w konkretnych przypadkach to postępowanie może się nieco różnić.

Leczenie dietetyczne:
- płyny - spożywanie odpowiedniej objętości płynów jest ważne u każdego człowieka. W zależności od okresu przewlekłej niewydolności nerek organizm może potrzebować różnej ilości płynów. W początkowym okresie przewlekłej niewydolności nerek, kiedy nerki nie są w stanie właściwie zagęścić moczu i pacjent wydala jego duże ilości, musi uzupełniać płyny, aby nie dopuścić do odwodnienia organizmu. Z kolei w zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek istnieje tendencja do zatrzymywania wody w organizmie i tworzenia się obrzęków. Konieczne jest wówczas odpowiednie zmniejszenie spożycia wody i odpowiednie leczenie moczopędne przy pomocy leków przepisanych przez lekarza prowadzącego. Bardzo przydatna jest częsta kontrola wagi - wszelkie zauważone znaczące zmiany wagi >1 - 2 kg (zarówno przybywanie na wadze jak i chudnięcie) należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi,
- sól kuchenna - sód zawarty w soli kuchennej oraz wielu przyprawach i środkach konserwujących żywność jest pierwiastkiem sprzyjającym zatrzymywaniu wody w organizmie oraz powstawaniu nadciśnienia tętniczego. Stąd już we wczesnym okresie przewlekłej niewydolności nerek wskazane jest ograniczenie jego spożycia,
- potas - jest niezbędnym pierwiastkiem koniecznym do właściwej pracy serca i mięśni. źródłem potasu są przede wszystkim owoce, warzywa i ich przetwory. Zarówno zbyt duże jak też zbyt małe stężenie potasu we krwi może wywoływać niebezpieczne zaburzenia pracy serca i mięśni. Większość leków moczopędnych powoduje wydalanie potasu z moczem i jego niedobór. Ponieważ potas wydala się przede wszystkim z moczem, zmniejszenie wydalania moczu w późniejszych okresach przewlekłej niewydolności nerek może powodować zagrażający życiu wzrost potasu we krwi. Dlatego też określanie stężenia potasu i korygowanie jego stężenia m.in. przez zmianę diety jest rutynowym postępowaniem u pacjentów z przewlekłej niewydolności nerek,
- wapń i fosfor - są to pierwiastki wchodzące w skład kości, ponadto wapń bierze udział w wielu procesach metabolicznych i zapewnia prawidłową pracę mięśni. Wapń i fosfor są nierozerwalnie ze sobą powiązane - gdy wzrasta poziom wapnia, maleje poziom fosforu i odwrotnie. Już we wczesnym okresie przewlekłej niewydolności nerek nerki tracą zdolność do efektywnego usuwania fosforu z organizmu i zwiększa się jego stężenie we krwi. Równocześnie nerki produkują mniej aktywnej witaminy D, co dodatkowo wywołuje spadek stężenia wapnia we krwi. Zaburzona równowaga tzw. gospodarki wapniowo-fosforanowej pobudza gruczoły przytarczyc do produkcji parathormonu - hormonu, którego głównym zadaniem jest wyrównanie istniejących zaburzeń. Parathormon "zabiera" wapń z kości, co powoduje ich osłabienie, może powodować bóle i grozi występowaniem złamań. Wysoki poziom fosforanów jest z kolei przyczyną uporczywego świądu. Ograniczenie spożycia fosforu oraz uzupełnianie niedoborów wapnia są podstawą wyrównywania zaburzeń tych jonów. źródłem wapnia w diecie są przede wszystkim przetwory nabiałowe - niestety zawierają one także dużo fosforanów. Fosfor jest także obecny w dużych ilościach w produktach rybnych. Oprócz właściwej diety zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej koryguje się odpowiednimi lekam,
- białko - ograniczenie białka w diecie, w ilości zależnej od stopnia uszkodzenia nerek, jest podstawowym ograniczeniem dietetycznym u chorych z niewyrównaną przewlekłą niewydolnością nerek. Dieta uboga w białko zmniejsza nasilenie objawów przewlekłej niewydolności nerek, a także powoduje zwolnienie tempa niszczenia miąższu nerek. Spożywane białko powinno być pełnowartościowe i dostarczać wszystkich koniecznych aminokwasów. Aminokwasy są to jakby małe "cegiełki", z których zbudowane są białka. Każdy rodzaj białka zawiera unikalne proporcje poszczególnych aminokwasów. Niektóre z nich organizm ludzki potrafi sam produkować (tzw. endogenne), inne muszą być nieustannie dostarczane z pokarmami (tzw. egzogenne). Chorym z przewlekłą niewydolnościąnerek muszącym ograniczać spożycie białka lekarz może przepisać preparaty zawierające niezbędne ilości aminokwasów egzogennych.

Leczenie farmakologiczne obejmuje:
- kontrolę nadciśnienia,
- leczenie zakażeń i innych chorób współistniejących,
- leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej: stosowane są preparaty wapnia, które mają podwyższyć jego poziom we krwi, związki wiążące fosforany w surowicy zapobiegające wchłanianiu ich do krwi oraz preparaty witaminy D ułatwiające wchłanianie i wykorzystanie wapnia w organizmie,
- leczenie anemii - od kilku lat można skutecznie leczyć niedokrwistość związaną z niewydolnością nerek. Stało się to możliwe dzięki wyprodukowaniu syntetycznego hormonu erytropoetyny, który stosuje się w zastrzykach podskórnych, podobnie jak insulinę w cukrzycy. Właściwie dobrana dawka erytropoetyny wraz ze stosowaniem odpowiednich witamin i żelaza pozwala na uzyskanie prawidłowych wartości morfologii krwi. Ważne jest również unikanie leków działających toksycznie na nerki (nefrotoksycznych), które mogą dodatkowo pogorszyć, przejściowo lub trwale, już upośledzone funkcjonowanie nerek. Niektóre leki działają toksycznie u wszystkich pacjentów, inne natomiast pogarszają funkcję niewydolnych nerek, albo działają szkodliwie jedynie w określonych chorobach.

Leczenie nerkozastępcze
W ostatnim etapie rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, kiedy funkcja niewielkiego odsetka czynnego miąższu nerek nawet w najmniejszym stopniu nie zabezpiecza funkcjonowania organizmu konieczne jest zastąpienie czynności niewydolnych nerek. W chwili obecnej stosowane są 2 rodzaje dializoterapii czyli zastępowania czynności ludzkich nerek przy pomocy aparatury:
- hemodializa - zabieg hemodializy polega oczyszczeniu krwi pacjenta z nagromadzonych produktów przemiany materii przy użyciu aparatu do hemodializy, tzw. sztucznej nerki. Podstawowym elementem sztucznej nerki jest dializator - jest to cylinder wypełniony cieniutkimi rurkami z półprzepuszczalnej błony, przez które przepuszczana jest krew pacjenta, a które równocześnie obmywane są specjalnym płynem płuczącym o składzie jonów podobnym do prawidłowego osocza ludzkiego. Zgodnie z różnicą stężeń, dzięki zjawisku dyfuzji przez błonę półprzepuszczalną przechodzą z krwi do płynu wszystkie cząsteczki nagromadzone w organizmie z powodu niewydolności nerek (mocznik, kreatynina, potas, sód itp.). Równocześnie z krwi jest również usuwany nadmiar wody (ultrafiltracja). Cała sztuczna nerka to bardzo złożony aparat sterowany komputerem, wyposażony w szereg pomp wymuszających przepływ krwi i płynu w odpowiednich drenach. W czasie hemodializy w drenach poza ustrojem i w dializatorze znajduje się ok. 200 ml krwi pacjenta, która jest w ciągłym ruchu, część jest przetaczana do organizmu, na to miejsce pobierana jest nowa. W zależności od potrzeb pojedynczy zabieg hemodializy może trwać ok. 3 - 5 godzin, a chory może wymagać 1 - 3 zabiegów w tygodniu.
Aby możliwe było przeprowadzenie hemodializy, u pacjenta trzeba mieć dostęp do dużych naczyń krwionośnych, z których będzie pobierana krew do maszyny i oddawana po oczyszczeniu. Dostęp ten można uzyskać zakładając choremu specjalny cewnik z 2 końcówkami do którejś z dużych żył (szyjna, udowa, podobojczykowa) lub też wytwarzając tzw. przetokę tętniczo-żylną z własnych naczyń pacjenta.
Cewnik jest wprowadzany do żyły w znieczuleniu miejscowym oraz przyszywany do skóry, aby się nie wysunął. W czasie hemodializy jego jedna końcówka jest łączona z drenami, które prowadzą krew do dializatora, natomiast druga z drenami, które odprowadzają krew po oczyszczeniu do organizmu. Pomiędzy zabiegami końcówki są zamknięte i zabezpieczone specjalnym lekiem zapobiegającym powstawaniu w nich skrzepów. Cewnik stwarza możliwość szybkiego, ale tymczasowego dostępu do dializ, może być stosowany przez okres kilku tygodni, czyli przez czas konieczny do stworzenia dostępu stałego.
Najpopularniejszą metodą stworzenia dostępu stałego do hemodializ jest wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej. W czasie zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu miejscowym łączone są dwa naczynia przedramienia lub ramienia: tętnica i żyła. Dzięki temu uzyskuje się dość szybki przepływ krwi przez zespolenie, żyły powyżej niego ulegają poszerzeniu i wzmocnieniu i możliwe jest ich nakłuwanie (tak jak do pobierania krwi do badań) igłami o dużym świetle. Igły te łączone są z drenami jak cewnik i cała hemodializa ma przebieg jak opisano powyżej. Przetoka tętniczo-żylna może umożliwić dostęp do dializ na wiele lat. U części chorych dochodzi jednak do powstawania zakrzepów w jej obrębie i zachodzi konieczność kolejnych zabiegów chirurgicznych. U pacjentów, u których własne naczynia są zbyt słabe istnieje możliwość wszycia fragmentu naczynia ze sztucznego tworzywa (gore-tex), które następnie jest używane do nakłuć. U niektórych chorych ze schyłkową niewydolnością nerek ze względu na słabe naczynia (miażdżyca, zniszczenie przez wielokrotne nakłucia do badań lub wlewów dożylnych) nie ma w ogóle możliwości wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej. W takich przypadkach istnieje konieczność założenia na stałe specjalnego typu cewnika do dużej żyły (cewnik permanentny) i wyprowadzenia jego końcówek na skórę klatki piersiowej. Dzięki specjalnej budowie cewnik ten może pozostawać w żyle długi okres czasu aż do chwili wytworzenia innego dostępu lub też do momentu przeszczepu nerki.
Ryzyko związane z hemodializą przy prawidłowym prowadzeniu zabiegów oraz dyscyplinie pacjenta jest niewielkie.
- dializa otrzewnowa - jest metodą równorzędną do hemodializy. Również wykorzystuje zjawiska dyfuzji i ultrafiltracji przez błonę półprzepuszczalną, tylko, że zamiast sztucznego tworzywa role tej błony tworzy wyściółka jamy otrzewnej - wewnątrz jamy brzusznej pacjenta. Końcówka cienkiego elastycznego cewnika zostaje wprowadzona w czasie zabiegu chirurgicznego do jamy otrzewnej pacjenta, a druga końcówka wyprowadzona na skórę w okolicy pępka. Przez ten cewnik wpuszcza się do jamy otrzewnej płyn dializacyjny i z krwi płynącej naczyniami krwionośnych otrzewnej przedostają się do niego wszelkie toksyny i nadmiar wody. Po pewnym czasie przebywania w jamie brzusznej, płyn zostaje zdrenowany do specjalnych worków i na jego miejsce wpuszczony nowy. Układ jałowych drenów i worków, które podłącza się do końcówki cewnika zapobiega zanieczyszczeniom i zakażeniom cewnika.
W zależności od sposobu prowadzenia dializy można wyróżnić:
- ciągłą ambulatoryjną dializę otrzewnową (z j. ang. continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD) - przeszkolony pacjent otrzymuje do domu zestawy drenów i worków, i sam wykonuje wymianę płynu. Zwykle robi to 4 razy dziennie w odstępach ok. 5 godzinnych z 8 godzinną przerwą nocną. Po wpuszczeniu ok. 2 litrów płynu do jamy otrzewnej zamyka końcówkę cewnika i może prowadzić normalną aktywność do następnej wymiany. W tym czasie zachodzą wszystkie procesy dializy między krwią i płynem. Po określonym czasie pacjent podłącza specjalny zestaw drenów, przez które "zużyty" płyn wydostaje się do pustego pojemnika, a t jego miejsce wpuszczana jest następna porcja. Jest to metoda najbardziej zbliżona do fizjologicznych przemian zdrowego ustroju - tak jak zdrowe nerki cały czas filtrują krew i wydzielają mocz, tak przez błonę otrzewnej cały czas produkty przemiany materii przedostają się z krwi do kolejnych porcji płynu.
- automatyczną dializę otrzewnową - pacjent podłączany jest do specjalnego aparatu (cykler), który zaprogramowany jest na przeprowadzenie określonej liczby wymian kolejnych porcji płynu dializacyjnego w czasie zabiegu. Zabieg taki trwa kilka godzin i może być wykonywany w oddziale dializ (zwykle 3 razy w tygodniu) lub też w domu pacjenta (przeszkolony pacjent podłącza dializę przed snem i odłącza rano). Głównym powikłaniem w czasie dializy otrzewnowej jest zakażenie miejsca wyjścia cewnika na skórę, zakażenie jego podskórnego tunelu oraz najcięższe - zapalenie otrzewnej po przedostaniu się bakterii wraz z płynem do wnętrza jamy brzusznej. We wszystkich tych przypadkach konieczne jest odpowiednie leczenie prowadzone przez lekarzy oddziału dializ.

Od czego zależy wybór metody dializy:
Wybór konkretnej metody leczenia zależy od wielu czynników. Głównym wyznacznikiem jest stan kliniczny pacjenta. Także w różnych regionach różna jest dostępność obu metod - w niektórych ośrodkach stosuje się wyłącznie hemodializy, podczas gdy pozostałe mają zarówno stanowiska do hemodializ, jak też cyklery do dializy otrzewnowej oraz kontrolowani są chorzy w programie CAPD.
Dializa otrzewnowa jest preferowana u małych dzieci, u pacjentów w starszym wieku, z cukrzycą, zaburzeniami krążenia. Dializa otrzewnowa jest przeciwwskazana u pacjentów, którzy wcześniej przeszli rozległe zabiegi operacyjne na jamie brzusznej (ryzyko zrostów otrzewnej), mają przepukliny, zmiany zapalne na skórze brzucha lub też chorują na przewlekłe schorzenia płuc upośledzające oddychanie (rozedma, astma) - po wpuszczeniu 2 litrów płynu do jamy otrzewnej przepona unoszona jest do góry co nasila dyskomfort i zaburzenia oddychania. Dodatkowo dializa otrzewnowa nie będzie wystarczająco efektywna u pacjentów o dużej masie.

Przeszczepienie nerki
Przeszczepienie nerki jest kolejną metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek.
Nerka pobrana od innego człowieka (dawcy) zostaje wszczepiona choremu ze schyłkową niewydolnością nerek (biorcy) w okolicę prawego lub lewego talerza biodrowego, połączona z naczyniami krwionośnymi i pęcherzem moczowym. Podejmując funkcję w obcym organizmie może na wiele lat uchronić biorcę przez koniecznością dializ. Jedna nerka wystarczy do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Nerka ta może zostać pobrana od spokrewnionego dawcy żyjącego (tzw. przeszczep rodzinny) lub od obcego dawcy, u którego stwierdzono nieodwracalne uszkodzenie mózgu (śmierć mózgu).
Podstawą umożliwiającą przeszczepianie nerek drugiemu człowiekowi było odkrycie antygenów grup krwi AB0 i Rh oraz tzw. antygenów zgodności tkankowej. Są to cząsteczki obecne na wszystkich komórkach organizmu, które są rozpoznawane przez układ odporności. Komórki, które "pokazują" na swojej powierzchni antygeny inne niż pozostałe komórki organizmu, są rozpoznawane jako obce i zabijane.
Antygeny zgodności tkankowej są przekazywane dziecku przez ojca i matkę po połowie. Stąd każdy człowiek posiada unikalne zestawienie antygenów (wyjątkiem są bliźnięta jednojajowe, które posiadają jednakowe zestawienie antygenów). Naukowcy odkryli i sklasyfikowali wiele różnych antygenów, nadając im nazwy literowe i cyfrowe. W toku wielu badań ustalono niektóre antygeny najszybciej rozpoznawane przez układ odpornościowy i wywołujące reakcję obronną organizmu.
Upraszczając: w doborze przeszczepianego narządu bierze się pod uwagę zwykle 6 antygenów (z j. ang. 2 antygeny HLA A, 2 antygeny HLA B, oraz 2 antygeny HLA DR). Im więcej jednakowych antygenów mają komórki dawcy i biorcy, tym większa szansa, że organizm biorcy wspomagany odpowiednimi lekami nie odrzuci przeszczepionego narządu. Ideałem byłoby znalezienie dawcy i biorcy, którzy mają wszystkie 6 jednakowych antygenów - tak jak bliźnięta jednojajowe. W praktyce najczęściej zgodność ta wynosi ok. 3 antygenów, choć mniejsza zgodność nie wyklucza możliwości przeszczepu. Dawca i biorca muszą też mieć jednakową grupę krwi w zakresie AB0 i Rh. Nerka przeszczepiona od spokrewnionego dawcy (rodzice / dzieci / rodzeństwo) ma większą szansę długiego przeżycia niż nerka przeszczepiona od obcego dawcy.
Utrzymanie funkcjonowania przeszczepionego narządu byłoby niemożliwe bez leków (tzw. immunosupresyjnych), które "usypiają czujność" układu odpornościowego biorcy i sprawiają, że w jego organizmie mogą funkcjonować komórki antygenowo obce. Główną wadą tych leków jest obniżanie odporności organizmu na zakażenia bakteryjne, wirusowe czy grzybicze.

Kwalifikacja do przeszczepienia nerki: Do zabiegu przeszczepienia nerki kwalifikowani są pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek, hemodializowani lub dializowani otrzewnowo, którzy wcześniej wyrazili na to świadomą zgodę. W chwili zgłoszenia przez ośrodek dializ są umieszczani na tzw. liście biorców. Muszą być w dobrym stanie ogólnym, nie mieć potencjalnych ognisk zakażenia (takich jak np. próchnica zębów, zapalenie migdałków, zapalenie zatok, kamica pęcherzyka żółciowego itp.), ciężkich schorzeń ogólnych (niewydolność krążenia, źle kontrolowane nadciśnienie itp.), czynnej choroby wrzodowej ani rozpoznanych nowotworów. Kandydaci do przeszczepu nerki muszą być osobami odpowiedzialnymi i świadomymi konieczności przestrzegania zaleceń lekarskich oraz systematycznego przyjmowania leków.

Komu nie można przeszczepić nerki: pacjentowi w złym stanie ogólnym, z czynnym zakażeniem, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością krążenia, innymi ciężkimi schorzeniami, chorobą nowotworową lub jej podejrzeniem, choremu z zaburzeniami w odpływie moczu oraz pacjentom z chorobą psychiczną, która uniemożliwi im stosowanie się do zaleceń lekarskich.

Procedura przeszczepienia nerki: po wyborze biorcy nerki jest on poddawany dializie, aby zapewnić optymalne warunki zabiegu. Zabieg przeszczepienia nerki ma miejsce na sali operacyjnej oddziału chirurgicznego, następnie pacjent pozostaje pod opieką lekarzy nefrologów. W części przypadków przeszczepiona nerka podejmuje funkcję (wydziela mocz) bezpośrednio po zabiegu, natomiast część chorych wymaga po przeszczepie pewnej liczby dializ. Opóźnienie w podjęciu funkcji przez przeszczepioną nerkę po zabiegu nie zmniejsza szansy jej prawidłowego funkcjonowania w późniejszym okresie.

Już na sali operacyjnej pacjenci otrzymują silne leki immunosupresyjne, które mają zapobiec rozpoznaniu nerki jako obcej i rozpoczęciu reakcji obronnej (tzw. proces odrzucania przeszczepu). W pierwszym okresie po przeszczepie zahamowanie funkcji układu odpornościowego jest tak duże, że każde z pozoru błahe zakażenie może stanowić dla pacjenta duże zagrożenie. Stąd oddziały dla chorych po przeszczepie nerki są specjalnie przygotowane i odizolowane od innych chorych, aby zminimalizować ryzyko. Po kilkunastu dniach, jeśli nie rozwinie się ostry proces odrzucania przeszczepu, dawki leków są stopniowo redukowane do pewnej dawki "podtrzymującej" - indywidualnie dobranej dla każdego pacjenta, przy której układ odpornościowy toleruje przeszczepioną nerkę, natomiast organizm nie jest zupełnie bezbronny wobec zakażeń.

Kilka tygodni po zabiegu przeszczepienia nerki, zależnie od unormowania się funkcji nerki i zagojenia rany pooperacyjnej, pacjent może wrócić do domu.
Pacjenci po przeszczepieniu nerki muszą pozostawać pod ścisłą kontrolą w ośrodkach nefrologicznych. Kontrola ta obejmuje badanie lekarskie, oznaczanie we krwi poziomu mocznika, kreatyniny, wapnia i fosforanów oraz poziomu leków immunosupresyjnych, określanie morfologii krwi, klirensu kreatyniny, badanie ogólne i bakteriologiczne moczu oraz kontrolę USG. W razie potrzeby wykonywane są różne dodatkowe badania. początkowo kontrole te są częste, w miarę upływu czasu, przy utrzymywaniu się dobrej funkcji nerki, badania są zlecane w coraz dłuższych odstępach czasu (np. raz na 3 miesiące).

Zalety przeszczepienia nerki: dobrze funkcjonująca przeszczepiona nerka zabezpiecza chorego całkowicie, umożliwiając mu powrót do normalnej aktywności codziennej i pracy zawodowej. Kobieta po przeszczepie może urodzić zdrowe dziecko. Ważne jest aby decyzja o ciąży była skonsultowana z lekarzem prowadzącym po przeszczepie oraz aby w czasie ciąży właściwie dbać o przeszczepioną nerkę.

O czym należy pamiętać: mimo najlepszego doboru dawcy i biorcy, zawsze istnieje ryzyko odrzucenia przez organizm przeszczepionej nerki. Ryzyko to znacznie zmniejsza stosowanie leków immunosupresyjnych - ważne by były one przyjmowane ściśle według zaleceń lekarza prowadzącego. Pacjenci po przeszczepieniu nerki powinni pozostawać w ścisłym kontakcie z ośrodkiem nefrologicznym i w razie jakichkolwiek niepokojących objawów zgłaszać się niezwłocznie do lekarzy prowadzących.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31