Jest to wieloprzyczynowy zespół objawów, wywołany wzrostem przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych i wynikającym z tego masywnym białkomoczem, przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju. Dobowe wydalanie białka jest prawie zawsze większe niż 3,5 g/1,73 m2/d. Towarzyszą temu z różną częstością: hipoalbuminemia, obrzęki, hiperlipidemia z lipidurią oraz stan nadkrzepliwości. Mogą występować również: zaburzenia endokrynologiczne, immunologiczne ze zwiększoną skłonnością do zakażeń, niedożywienie, u dzieci - upośledzenie wzrostu; rzadziej spotyka się zaburzenia gospodarki wapniowej, niedobory pierwiastków śladowych i dysfunkcję cewek nerkowych. Wartość 3,5 g/1,73 m2/d przyjęto umownie. W niektórych przypadkach objawy ZN obserwuje się przy mniejszej utracie białka; przyczyna tego może być istotne obniżenie się GFR lub znaczna redukcja stężenia albumin w osoczu. Według niektórych autorów lepszym wskaźnikiem uszkodzenia błony sączącej byłoby określenie klirensu białek w stosunku do klirensu markera, np. inuliny lub kreatyniny.

ETIOLOGIA
Zwiększona przepuszczalność błony sączącej kłębuszków nerkowych może być spowodowana pierwotna ich chorobą (niektórzy mówią wówczas o pierwotnym ZN) bądź ich uszkodzeniem w przebiegu choroby ogólnoustrojowej. Pierwotne i wtórne glomerulopatie przedstawiono w tabeli poniżej.

Przyczyny zespołu nerczycowego
/. Pierwotne glomerulopatie
rozplemowe mezangialne KZN błoniaste KZN submikroskopowe KZN ogniskowe stwardnienie kłębuszków mezangialnokapilarne KZN
podostre KZN
II. Wtórne glomeralopatie

1. Zaburzenia metaboliczne
   cukrzyca
   skrobiawica
2. Choroby układowe o podłożu immunologicznym
   toczeń rumieniowaty układowy

zapalenia naczyń (guzkowe zapalenie tętnic, ziarniak Wegenera) choroba Schonleina-Henocha zapalenie skórno-mięśniowe
zespół Goodpasture'a
inne: rumień wielopostaciowy, mieszana krioglobulinemia, zespół Sjogrena, twardzina, mieszana choroba tkanki łącznej, saikoidoza, reumatoidalne zapalenie stawów
3. Choroby nowotworowe
Szpiczak mnogi, oiakroglobulinemia WaldenstrBma
chłoniaki, białaczka limfatyczna
ziarnica złośliwa
guzy lite (rak płuc, sutka, żołądka, jelita grubego, nerki i inne}
czerniak
4. Zakażenia popaciorkowcowe ostre KZN, zapalenie wsierdzia, zakażenie protez naczyniowych (shunt nephritis), kiła, zakażenie Mycoplasma pneumonia,
wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, zakażenie cmv, hiv, zimnica. toksoplazmoza, schistosomiaza
5. Reakcja na leki
penicylamina, kaptopryl, niesteroidowe leki przeciwzapalne, lit, probenecid, interferon ?,
uliczna heroins, preparaty zlota, rtęci, chlorpropamid, ryfampicyna, Uimetadion
6. Stany alergiczne
Choroba posurowicza, jad pszczeli, płytki, jad węża
7. Inne
Zatrucia ciążowe, złośliwe nadciśnienie, obrzęk śluzowaty, przewlekłe odrzucanie przeszczepu nerki, wrodzony zespół nerczycowy

Należy pamiętać, że nie zawsze prowadzą one do ZN; czasem manifestują się jedynie niewielkim białkomoczem bądź krwinkomoczem. Podstawową zasadą rozpoznania pierwotnego ZN jest wykluczenie wtórnych glomerulopatii. Czasem może to okazać się trudne, przykładem są tu wczesne postaci niektórych nowotworów, infekcje - zwłaszcza wirusowe - lub kolagenozy. Istnieje zależność pomiędzy wiekiem chorego a etiologią zespołu nerczycowego. U dzieci w ogromnej większości przypadków (ponad 90%) stwierdza się pierwotne glomerulopatie, z submikroskopowym KZN na pierwszym (> 80-85%) i ogniskowym stwardnieniem kłębuszków na drugim miejscu. U dorosłych pierwotne choroby kłębuszków leżą u podłoża ok. 70% wszystkich przypadków ZN (zwraca tu uwagę wzrastająca wraz z wiekiem częstość występowania błoniastego KZN); z wtórnych nefropatii zdecydowanie najczęściej występuje nefropatia cukrzycowa. Poza tym u starszych osób wzrasta prawdopodobieństwo istnienia skrobiawicy czy przebiegającej z białkomoczem choroby nowotworowej, natomiast u młodych ludzi, a zwłaszcza kobiet, stosunkowo często obserwuje się nefropatię toczniową.

PATOGENEZA
Zespół nerczycowy jest konsekwencją utraty z moczem średniej wielkości białek osocza i wynikających z niej homeostatycznych reakcji ustroju. Typowym przy­kładem takiej reakcji jest wzrost syntezy wątrobowej białek. Dotyczy on nie tylko białek traconych z moczem, ale także takich, które ze względu na większą cząsteczkę (min. fibrynogen, apolipoproteiny B i E) nie przedostają się nawet przez bardzo uszkodzony filtr kłębuszkowy, co powoduje podwyższenie ich stężenia w surowicy. Pierwotnym bodźcem odpowiedzialnym za pobudzenie komórki wątrobowej do syntezy białek jest prawdopodobnie zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza bądź ciśnienia onkotycznego i(lub) lepkości w samych zatokach wątroby czy wreszcie zmiany śródmiąższowej wątrobowej puli albumin. Prowadzi­łoby to do zwiększenia ekspresji specyficznej grupy genów w wątrobie, kodują­cych wytwarzanie różnych białek. Wydaje się, że proces ten zachodzi w sposób skoordynowany, przypominając pod tym względem odpowiedź ostrej fazy w przy­padku stanu zapalnego; nie można jednak wykluczyć oddzielnej regulacji produk­cji omawianych białek.

Hipoalbuminemia. Mimo uruchomienia typowych mechanizmów kompensacyj­nych, takich jak wzrost syntezy, zmniejszenie katabolizmu pozanerkowego i prze­sunięcie albumin z płynu śródmiąższowego, u większości chorych dochodzi do znacznej redukcji całkowitej wymienialnej puli albumin, w tym puli naczyniowej. W przypadkach długotrwałego masywnego białkomoczu stężenie albumin w oso­czu może obniżyć się poniżej 25% dolnej granicy normy. Wynika to zarówno ze - spowodowanego niejasnymi przyczynami - nieadekwatnego do strat zwięk­szenia syntezy albumin, jak i z nasilenia degradacji, wpływającego do cewek nerkowych, dużego ładunku białka.
Katabolizm białek. U zdrowego dorosłego człowieka z 12-14 g syn­tetyzowanych na dobę albumin ok. 90% jest katabolizowane pozanerkowo, przede wszystkim przez śródbłonki, a tylko ok. 10% w cewkach bliższych. W ZN, podobnie jak i w innych stanach z hipoalbuminemią, katabolizm pozanerkowy ulega istotnej redukcji, jednak - w odróżnieniu od tych stanów - zwiększa się część puli osoczowej, metabolizowana w jednostce czasu [fractional catabolic ratę). Przy­czyną tego jest gwałtowny wzrost reabsorpcji cewkowej filtrowanych albumin, tym większy, im większe jest uszkodzenie kłębuszka i filtracja białek. Wydalane z moczem białko stanowi więc tylko pewien odsetek całkowitego ładunku traconego w nerkach. Odsetek ten jest przedmiotem kontrowersji od ponad 30 lat. Niektórzy uważają, że w najcięższych przypadkach ZN katabolizm cewkowy odpowiada za ponad 60% całkowitej utraty białka przez nerki; według najnow­szych badań Kaysena i wsp. udział ten wynosi zaledwie ok. 20%.
Tak zasadniczy wzrost katabolizmu nerkowego albumin jest najprawdopodob­niej możliwy dzięki, wykazanemu w latach osiemdziesiątych u szczurów z ZN, podwójnemu systemowi transportowemu w cewkach. Pierwszy, o stosunkowo małej pojemności, ulega szybkiemu wysyceniu po przekroczeniu fizjologicznych poziomów i wówczas uruchamiać ma się drugi, o pojemności znacznie większej. Część powstałych w komórkach cewek aminokwasów dyfunduje do krwi, część jest tracona z moczem, co przyczynia się do ujemnego bilansu azotowego i wyniszczenia.

Synteza albumin. Wątroba zdrowego człowieka jest w stanie w ekstremalnych warunkach zwiększyć produkcję albumin o ok. 300%. W ZN wzrost ten jest o wiele mniejszy; według ostatnich badań Ballmera i wsp. nie przekracza on kilku­dziesięciu procent. Przyczyny niezdolności wątroby do maksymalnego zwięk­szenia swojego potencjału syntetycznego są nieznane. Sugeruje się, że jedną z nich może być zależność syntezy od zmian w śródmiąższowej puli albumin, które w przeciwieństwie do puli naczyniowej są niewielkie. Istotnym bodźcem, powodu­jącym - w odróżnieniu od bodźca osmotycznego - selektywną stymulację ekspresji mRNA dla albumin, jest bodziec pokarmowy w postaci dużej zawartości białka w diecie (p. leczenie), przy czym wpływ ten może ograniczać się do działa­nia niektórych tylko aminokwasów. Na proces transkrypcji mRNA dla albumin mają też oddziaływać inne czynniki, takie jak rodzaj spożywanego tłuszczu oraz stosunek przyjmowanej energii pochodzącej z białek i produktów niebiałkowych. Wreszcie jako przyczyny nieadekwatnej syntezy wątrobowej rozważano zaburzenia hormonalne, podwyższone stężenia niektórych limfokin (m.in. TNF) oraz niedobory różnych niezidentyfikowanych czynników, niezbędnych do pra­widłowego metabolizmu wątroby; ich udział nie został jeszcze dostatecznie poznany.

Zatrzymywanie sodu i obrzęki. Mimo trwających od wielu lat intensywnych badań nie ma i najprawdopodobniej długo jeszcze nie będzie jednolitej hipotezy dotyczącej indukcji, utrzymywania i ustępowania obrzęków nerczycowych. Biorąc pod uwagę szerokie spektrum glomerulopatii prowadzących do ZN, a także różnego stopnia zaawansowanie choroby, oczywiste jest, że nie może być za to odpowiedzialny pojedynczy mechanizm.
Klasyczna teoria zakładała, ze wywołany hipoalbuminemią spadek ciśnienia onkotycznego powoduje przemieszczanie się wody z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej. Powstająca w ten sposób hipowolemia miałaby prowadzić, przez aktywację baroreceptorów i receptorów objętościowych, do uruchomienia złożonych mechanizmów neurohumoralnych (pobudzenie osi renina-angiotensyna-aldosteron - RAA; wzrost sekrecji wazopresyny i stymulacja układu współczulnego), powodujących wzmożoną reabsorpcję sodu i wody wzdłuż nefronu. Liczne badania wykazały jednak, ze hipowolemia i zwiększona aktywność układu: RAA występują najwyżej u 1/3 chorych z ZN (najczęściej tych z submikroskopowym KZN); w pozostałych przypadkach efektywna objętość osocza wzrasta bądź pozostaje nie zmieniona. U chorych z hiperwolemią dochodzi do podwyższenia stężenia przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP); według najnowszych danych nasila on utratę białka z moczem, najprawdopodobniej wskutek zwiększenia przepuszczalności błony podstawnej.
Udział hipoalbuminemii w przemieszczaniu się płynu do przestrzeni pozanaczyniowej nie wydaje się również tak duży, jak uważano. Od dawna przemawiał za tym fakt, ze chorzy z wrodzoną analbuminemią nie mają obrzęków. Jak wykazały badania, w ZN spadek ciśnienia onkotycznego powoduje rozwój pewnych mechanizmów adaptacyjnych na poziomie mikrokrążenia, przeciwdziałających gromadzeniu się płynu w przestrzeni śródmiąższowej. Należy do nich po pierwsze zdolność do utrzymywania stałego, przezwłośniczkowego gradientu ciśnienia onkotycznego, co oznacza, ze obniżaniu się stężenia albumin w osoczu towarzyszy podobny spadek stężenia albumin w tkance śródmiąższowej, spowodowany ich wypłukiwaniem do naczyń. Do załamania się tego mechanizmu obronnego dochodzi dopiero wówczas, gdy ciśnienie onkotyczne obniża się poniżej 1,06 kPa (8 mm Hg). Ponadto wskutek malej podatności tkanki śródmiąższowej niewielki wzrost jej objętości prowadzi do znacznie większego wzrostu hydrostatycznego ciśnienia śródmiąższowego, przeciwdziałającego ultrafiltracji. Jednocześnie dzięki proliferacji naczyń limfatycznych i wzmożeniu ich perystaltyki wzrasta drenaż limfatyczny (nawet kilkudziesięciokrotnie!), prowadzący do redystrybucji albumin ze zwiększeniem puli naczyniowej. Innym mechanizmem obronnym jest, obserwowane w stanach hipoalbuminemii, zmniejszenie przepuszczalności naczyń dla albumin.
W tej sytuacji wysunięto hipotezę że u podstaw tworzenia obrzęków nerczycowych leży pierwotne zatrzymanie sodu przez nerkę, prowadzące do ekspansji przestrzeni zewnątrzkomórkowej i zaburzenia działania sil Starlinga. Istotnego dowodu dostarczyły tu badania eksperymentalne Wagnilda i wsp. oraz Ichikawy i wsp., w których stwierdzono, ze w jednostronnym KZN upośledzenie wydalania sodu było ograniczone jedynie do chorej nerki, jak również obserwacja, z której  wynika, że podczas zdrowienia i zmniejszania się białkomoczu natriureza zaczyna  się jeszcze przed wzrostem stężenia albumin w surowicy. Wewnątrznerkowe czynniki odpowiedzialne za zatrzymanie sodu nie zostały w pełni poznane. Niewątpliwie może się do tego przyczyniać charakteryzująca wiele nefropatii redukcja GFR, wynikająca zarówno z uszkodzenia strukturalnego, jak i hipoperfuzji. Ostatnio dużo uwagi poświęca się, potwierdzonym przez zarówno kliniczne, jak i eksperymentalne badania wzrostom oporności cewek dalszych na ANP; przy czym w jednostronnym KZN oporność ta okazała się jednostronna. U chorych z ZN opisywano osłabienie lub wręcz zniesienie odpowiedzi natriuretycznej zarówno na egzo-, jak i na endogenny ANP (kilkukrotny wzrost stężeń w surowicy podczas zabiegu imersji wodnej). W oporności na ANP może brać udział interakcja pomiędzy nim a neurohumoralnymi systemami o działaniu antynatriuretycznym, takimi jak RAA i aktywność układu współczulnego. Zmniejszenie liczby recep­torów lub ich powinowactwa dla tych peptydów pozostaje przedmiotem kontrowersji. Ostatnio opisano zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP), drugiego przekaźnika ANP w nerkowych cewkach zbiorczych. Istotną rolę może tu odgrywać wzmożoną aktywność katabo-lityczna fosfodiesterazy cGMP; przemawia za tym zwiększenie odpowiedzi na­triuretycznej po zastosowaniu jej inhibitorów. Najnowsze badania Valentina i wsp. wykazały również nerkowej oporność na, działający za pośrednictwem cGMP, nerkowy peptyd natriuretyczny - urodylantynę. Postuluje się tez istnienie innych mechanizmów oporności na peptydy natriuretyczne; u szczurów z ZN opisano zwiększoną aktywność Na+-K+-ATPazy w korowych cewkach zbiorczych, niezależną od aldosteronu i substancji digoksynopodobnej.

Zaburzenia gospodarki lipidowej. Hiperlipemiczne osocze w ZN zostało opisane przez Epsteina już 80 lat temu, jednak mimo intensywnych badań patogeneza i znaczenie prognostyczne tych zaburzeń nie zostały do dziś jednoznacznie
wyjaśnione. Należy pamiętać, że większość badań została wykonana na szczurach,
co ze względu na nieco odmienny metabolizm lipoprotein u człowieka nakazuje
zachować ostrożność przy interpretacji wyników. Ponadto istotne różnice mogą
wynikać z heterogennej natury ZN, wpływu leczenia, stopnia wydolności nerek,
a także wieku, stanu odżywienia i współistniejących chorób. Ogólnie rzecz biorąc, im większa utrata białek i hipoalbuminemia, tym bardziej patologiczna jest gospodarka lipidowa, podczas gdy w okresie remisji większość zaburzeń ustępuje.
Charakterystyczny jest wzrost stężenia w surowicy całkowitego cholesterolu, fosfolipidów oraz bogatych w te związki lipoprotein o małej (LDL)  i pośredniej gęstości (IDL); stężenie triglicerydów i liporpotein o bardzo malej gęstości (VLDL) może być początkowo prawidłowy, jednak w długotrwałym ZN lub przy dużym białkomoczu spotyka się często wartości bardzo wysokie. Zmienia się także skład lipoprotein, są one bogatsze w cholesterol i fosfolipidy, a uboższe w białko.
Jednocześnie wzrastają w surowicy stężenia niektórych apoliporotein (białkowa część lipoproteidy, mająca zasadnicze znaczenie w regulacji jej katabolizmu), przede wszystkim podstawowej apolipoproteiny LDL - ApoB, a także ApoC i E oraz stosunek ApoCIII/CII. Stężenia lipoproteid o dużej gęstości (HDL), które przy niewielkim defekcie przepuszczalności  kłębuszka mogą być nawet nieco podwyższone, na ogół są prawidłowe - bądź w bardziej zaawansowanych przypadkach - zredukowane, co powoduje wzrost stosunku LDL/HDL. Nawet jeśli stężenia HDL są prawidłowe, to przeważnie dochodzi do niekorzystnego zaburzenia równowagi pomiędzy podtypami tej frakcji, z redukcją dojrzałych HDL2 i zwiększeniem HDL3. Wreszcie, wzrasta stężenie - uznawanej za istotny czynnik ryzyka miażdżycy - lipoproteidy (a) [Lp(a)]. Mechanizmy prowadzące do ww. zaburzeń są złożone i obejmują: wzrost syntezy lipoproteid w wątrobie, nieprawidłowy ich transport przez różne etapy metabolizmu oraz upośledzony katabolizm.
Wzrost syntezy. Obserwuje się zwiększenie sekrecji wątrobowej VLDL, niektórych apolipoprotein (A, B i E) oraz cholesterolu i triglicerydów, ze wzrostem aktywności wątrobowej reduktazy 3-hydroksy3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG CoA). Bezpośrednim bodźcem ma być tu obniżenie ciśnienia osmotycznego lub lepkości osocza, nie można wykluczyć jednak współudziału innych mechanizmów, takich jak stymulacja syntezy wątrobowej ApoB przez gromadzące się w nadmiarze (wskutek zmniejszenia puli wiążących je albumin) wolne kwasy tłuszczowe (WKT). Do zwiększonego wydzielania cholesterolu przyczynia się prawdopodobnie także wzrost stężenia mewalonianu spowodowany upośledzonym jego katabolizmem w cewkach bliższych. Nadmiar cholesterolu może stymulować zarówno syntezy VLDL, jak i zmniejszać ekspresję  receptorów LDL, zwalniając w ten sposób klirens cholesterolu z krążenia. U chorych z ZN opisano ostatnio zwiększenie wątrobowej sekrecji glikoproteiny transferującej estry cholesterolu z rdzenia HDL do VLDL; ma on być odpowiedzialny za niekorzystne wzbogacenie w te związki lipopiotein VLDL i LDL, ze zubożeniem w nie HDL.
Istotny wpływ na wzrost syntezy lipoprotein może mieć tez i utrata z moczem nie  zidentyfikowanych do tej pory jej inhibitorów.
Transport i katabolizm lipidów. Liczne badania wykazują, ze zarówno usuwanie chylomikronów (CM) i VLDL z krążenia, jak i konwersja VLDL do LDL jest upośledzona. Zmniejsza się pobór przez wątrobę powstających z CM i VLDL, mających silne działanie aterogenne, cząstek resztkowych (r-CM, r-VLDL), co prowadzi do ich kumulacji w osoczu.
Na upośledzenie obwodowej utylizacji lipidów ma przede wszystkim wpływ  zmniejszona aktywność odpowiadających za nią enzymów. Przyczynami spadku
(nawet do 60%) aktywności lipazy lipoproteinowej (LPL), zarówno w osoczu, jak i w śródbłonkach i innych tkankach mogą być: wzrost poziomu WKT, wzrost stężenia cholesterolu, utrata z moczem aktywatorów (m.in. glikozamino-glikany, a szczególnie - wiążący jednocześnie enzym z powierzchnią śródbłonka - siarczan heparanu), czy zachwianie równowagi pomiędzy kofaktorem (ApoCII) a jego inhibitorem (ApoCIII), na korzyść tego ostatniego. Obniżenie się aktywności acetylotransferazy lecytynocholesterolowej (LCAT), katalizującej syntezę Lizolecytyny i estrów cholesterolu z cholesterolu i lecytyny, może mieć związek ze

1. spowodowana hipoalbuminemia - akumulacją wolnej lizolecytyny w osoczu;
   opisywano tez ucieczkę LCAT z moczem. Zwolnienie procesu estryfikacji cholesterolu hamuje z kolei konwersja HDL3 do HDL2. Ten defekt dojrzewania HDL prowadzi do zmniejszenia transferu ApoCII do VLDL i CM, a tym samym redukuje aktywność LPL i katabolizm tych lipoprotein. Do spadku stężenia HDL mogą się przyczyniać jej straty z moczem, sięgające w niektórych przypadkach nawet 50% jej puli naczyniowej. Jako inne czynniki odpowiedzialne za zmniejszony klirens lipoprotein sugeruje się: zmianę ich składu, prowadzącą do zmniejszonego poboru tych cząstek przez wątrobę, defekt na poziomie receptora tkankowego dla ApoB/E lipoprotein, utratę z moczem regulującej gospodarkę lipidowa niezidentyfikowanej substancji, wreszcie wydzielanie przez nerkę hipotetycznego inhibitora. Przyczyny wzrostu stężenia Lp(a) w surowicy są mało poznane; wykazano istotne korelacje pomiędzy stężeniami Lp(a) i ApoB.

Zaburzenia w układzie hemostazy. ZN charakteryzuje zwiększona tendencja do wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ze wzrostem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zaburzenia dotyczą praktycznie rzecz biorąc wszystkich podstawowych układów hemostazy: 1) czynników i inhibitorów krzepnięcia, 2) fibrynolizy i 3) płytek krwi. Ogólnie rzecz biorąc można przyjąć, ze zmiany te są skutkiem: 1) hipoalbuminemii, prowadzącej do wzmożonej syntezy prokoagulacyjnych białek, aktywacji płytek za pośrednictwem tromboksanu A2 (TxA2 i upośledzenia fibrynolizy, 2) wzrostu degradacji w cewkach i utraty z moczem niektórych białek małocząsteczkowych oraz 3) aktywacji układu krzepnięcia w obrębie nerki. Inne istotne czynniki patogenetyczne to: zastój krwi żylnej, zagęszczenie krwi krążącej, zwiększona agregacyjność erytrocytów (m.in wpływ wysokich stężeń fibrynogenu), hiperlipidemia, wzrost lepkości osocza i działanie leków (steroidy, diuretyki).
Zmiany w układzie krzepnięcia. Obejmują one wzrost stężenia wielu czyn­ników prokoagulacyjnych, w tym fibrynogenu (najczęściej spotykane zaburzenie), fibrynopeptydu A, czynników V, VIII, XIII i fibronektyny (zwiększenie syntezy w wątrobie i w śródbłonkach oraz niedobory czynników IX, XI i XII (najprawdopodobniej straty z moczem i ewentualnie zużycie śródnaczyniowe). Jednocześnie obserwuje się spadek naturalnej aktywności antykoagulacyjnej osocza. U około 30-40% chorych (przeważnie przy hipoalbuminemii < 2 g/dl) stwierdza się obniżone stężenia antytrombiny III (AT-III); przyczyny tego są straty z moczem i zużycie śródnaczyniowe, które pozostałe 60-70% chorych prawdopodobnie kompensuje zwiększoną syntezą. Niedobór AT-III może być częściowo równoważony wysokimi stężeniami dwóch inhibitorów trombiny: a2-makroglobuliny i kofaktora heparyny II. Wzrost stężenia białka C (naturalny antykoagulant i fibrynolityk) oraz białka S, koniecznego do aktywacji białka C przez trombiny, ma niewielkie znaczenie kliniczne, gdyż działanie obu tych czynników jest upośledzone wskutek redukcji aktywnej postaci wolnej.
Zmiany w układzie fibrynolizy. Stwierdza się spadek aktywności fibrynolitycznej osocza, spowodowany zmniejszeniem zawartości w nim plazminogenu i jednoczesnym wzrostem stężenia czynników hamujących konwersję plazminogenu do plazminy a2-makroglobuliny oraz - w niektórych przypadkach - a1antytrypsyny i a2antyplazminy (opisuje się jednak także obniżone ich stężenia). Istotny role odgrywa tu również sama hipoalbuminemia. Cząsteczka albuminy jest bowiem kofaktorem dla wiązania plazminogenu z włóknikiem i następującej po tym interakcji z tkankowym aktywatorem plazminogenu (t-PA). Nalezy tez podkreslic antyfibrynolityczny efekt wysokich stężeń fibrynogenu, triglicerydów oraz Lp(a), która wiążąc się z fibrynogenem lub włóknikiem może hamować zależne od fibrynogenu nasilenie aktywacji plazminogenu przez t-PA.
Hemostaza płytkowa. Niektórzy przypisują jej kluczowa rolę w koagulopatii nerczycowej. U wielu chorych obserwuje się trombocytozę. Badania in vitro wykazują znacznie zwiększoną aktywność płytek, z ich degranulacją i wzrostem stężenia ß-tromboglobuliny w surowicy. Do wzmożonej adhezji i agregacji płytek prowadzić mogą m.in.: wzrost syntezy TxA2, wskutek zwiększenia puli wolnego kwasu arachidonowego, podwyższone stężenia czynnika von Willebranda, zaburzenia syntezy tlenku azotu pod wpływem toksycznego działania wysokich stężeń LDL na śródbłonki, hipercholesterolemia (zmiany składu błony komórkowej płytki), hiperfibrynogemia oraz zmniejszenie w ich błonie komórkowej ilości sialoglikoprotein, dostarczających ładunków ujemnych i przeciwdziałających spontanicznej agregacji. Na aktywność płytek ma również wpływ choroba podstawowa: największą skłonność do ageegacji stwierdzono u chorych z idiopatycznym błoniastym KZN, nefropatią toczniową i nefropatią IgA. Jednak, w przeciwieństwie do badań in vitro, gdzie głównym determinantem interakcji płytka - ściana naczynia jest przepływ, in vivo obserwuje się na ogol prawidłową adhezję i jedynie niewielkie nasilenie agregacji, co mogłoby wskazywać na istnienie czynników temu przeciwdziałających. Taką rolę może odgrywać blokująca kontakt pomiędzy macierzą a płytkami warstewka włóknika.
Liczne dane przemawiają za tym, ze aktywacja układu krzepnięcia rozpoczyna się w nerce, min. wskutek zwiększonej ekspresji czynnika tkankowego pod wpływem monocytów i spowodowanej uszkodzeniem śródbłonka ekspozycji podsródbłonkowej macierzy na poziomie włośniczek kłębuszka. Być może właśnie ta aktywacja jest również bezpośrednią przyczyną tak częstej w ZN zakrzepicy żył nerkowych. Nerkowe krążenie żylne wydaje się szczególnie podatne na proces zakrzepowy. Istotną rolę, odgrywa tu redukcja przepływu krwi, utrata z moczem inhibitorów krzepnięcia oraz-wtórna do cewkowego defektu transportu substancji i zagęszczania moczu, a także niskiego ciśnienia onkotycznego - hemokoncentracja.

Zaburzenia immunologiczne. Zwiększona podatność na infekcje jest w ZN znana od dawna. Przed wprowadzeniem antybiotykoterapii najczęstszą przyczyną zgonów dzieci z nerczycą lipidową było zapalenie płuc, opon mózgowych i otrzewnej, przeważnie spowodowane przez paciorkowce, Haemophilus czy Klebsiella species. Przyczyny upośledzenia odporności są złożone, wymienia się tu wiele czynników, m.in.: niskie stężenia immunoglobulin spowodowane utratą z moczem, wzmożonym katabolizmem i zaburzeniami syntezy, defekt odpowiedzi komórkowej iiniedostatecznq opsonizacja bakterii; dodatkowe znaczenie maja: hipoalbuminemia, niedozywienie, niedobory pierwiastków śladowych i akumulacja immunoregulacyjnych LDL i IDL.
Ogromny wpływ na stan immunologiczny ustroju wywiera leczenie immunosupresyjne. Szczególna podatność na zakażenia bakteriami otoczkowymi, takimi jak Streptococcus pneumoniae, wiąże się z utratą z moczem małocząsteczkowych komponentów alternatywnej drogi dopełniacza, a zwłaszcza czynników B (proaktywator C3) niezbędnych do zniszczenia tych mikroorganizmów, przy braku specyficznych przeciwciał. U wielu chorych obserwuje się upośledzone wytwarzanie różnych przeciwciał {m.in. w odpowiedzi na szczepionki); częściej niż w ogólnej populacji, występuje antygenemia Hbs. Często tez stwierdza się nieprawidłowe testy odpowiedzi komórkowej in vitro. Opisywano zmniejszenie puli limfocytow T i zmieniony stosunek CD4 do CD8. W moczu chorych (zwłaszcza z submikroskopowym KZN) stwierdzono rozpuszczalny supresor odpowiedzi immunologicznej, produkowany przez limfocyty T. Trudno jest jednak rozstrzygnąć, które z tych zaburzeń zalezą od samego ZN, a które od leżącej u podłoża choroby. U chorych z niewydolnością nerek należy uwzględnić dodatkowy wpływ mocznicy.

Zaburzenia gospodarki wapniowej. U części chorych, zwłaszcza tych z długotrwałym ZN, mimo prawidłowej czynności nerek dochodzi do istotnych zmian metabolizmu witaminy D3 i wynikających z tego zaburzeń gospodarki wapniowej. Zwiększone wydalanie globuliny wiążącej 25(OH)D3 i związanego z nią 25(OH)D3 jest przyczyną obniżenia się stężeń tego metabolitu w surowicy. Natomiast stężenia metabolitów nerkowych mogą być zarówno obniżone, jak i prawidłowe. Wydaje si^, ze to zależy od różnych czynników: stopnia niedoboru 25(OH)D3, ewentualnie jego strat z moczem oraz istnienia zaburzeń hydroksylacji 25{OH)D3 do 1,25(OH)2D3 i do 24,25(OH)2D3, wywołanych przeciążeniem komórek cewek bliższych przez nadmiemy ładunek wchłanianych zwrotnie białek. Należy jednak podkreślić, ze nawet mimo istotnych strat zarówno substratu, jak i związanego z białkiem kalcytriolu - w przeciwieństwie do frakcji całkowitej - stężenia wolnej postaci aktywnej witaminy pozostają prawidłowe. Zaburzenia metaboliz­mu witaminy D3 prowadzą do zmniejszenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym i - przede wszystkim - do wzrostu oporności kośćca na kalcemizujące działanie PTH. Dlatego w ZN stwierdza się często niskie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy. Do jeszcze częściej występującego obniżenia się stężeń wapnia całkowitego przyczynia się dodatkowo (spowodowane hipoalbuminemią) zmniejszenie frakcji związanej z białkiem.
Długotrwały niedobór 25(OH)D3, niezbędnego w procesie mineralizacji osteoidu, może prowadzić do osteomalacji. U osób z obniżonymi stężeniami wapnia zjonizowanego w surowicy może dojść do rozwoju wtórnej nadczynności gruczołów przytarczycznych, jeszcze w okresie wydolności nerek; podwyższone stężenia krążącego PTH nie należą w ZN do rzadkości. Przyczyny wybiorczej predyspozycji pewnej grupy chorych do opisanych zaburzeń metabolicznych są trudne do ustalenia; istotny wydaje się wpływ takich czynników, jak czas trwania choroby, wielkość utraty białka z moczem, stężenie albumin w surowicy i leczenie steroidami nadnerczowymi.

Zaburzenia hormonalne. W ZN może dochodzić do istotnych zmian metabolizmu oraz utraty białek wiążących poszczególne hormony, a także samych hormonów i prohormonów. Prowadzi to na ogol do wzrostu krążącej frakcji wolnych cząstek hormonu, wpływa na ich dystrybucję w płynach ustrojowych, klirens i proces biosyntezy. Zmniejszenie wiązania tyroksyny (T4) trijodotyroniny (T3) przez specyficzną Globulinę (wpływ niezidentyfikowanego inhibitora?), a także zwiększone straty tej ostatniej z moczem prowadzą do obniżenia stężenia obu hormonów w surowicy. Ostatnio wykazano również obniżenie stężenia krążącej wolnej rT3, co przy prawidłowych stężeniach rT4 sugeruje upośledzenie konwersji T4 do T3. Jednak większość chorych z ZN ma prawidłowe stężenia rT3 i TSH4 i znajduje się w stanie eutyreozy. Podobnie z powodu strat specyficznej globuliny stężenia 17-hydroksykortykosteroidow w surowicy są często obniżone, jednak wzrost frakcji niezwiązanego kortyzolu zapobiega wystąpieniu klinicznych objawów niedoczynności kory nadnerczy. Zmniejszenie wiązania kortyzolu może mieć istotne znaczenie u osób leczonych steroidami nadnerczowymi: uważa się, ze szybciej i przy mniejszych dawkach dochodzi u nich do rozwoju zespołu Cushinga.  
W zakresie hormonów płciowych" wykazano zmniejszenie stężenia testosteronu  w surowicy oraz zwiększone wydalanie ich z moczem, a także - w niektórych przypadkach - wzrost sekrecji hormonu luteinizującego. Nato­miast uwalnianie gonadotropin w odpowiedzi na LRH wydaje się prawidłowe. Wraz z rozwojem niewydolności nerek dochodzi do stłumienie osie podwzgórze-przysadka-gonady. Utrata insulinopodobnych czynników wzrostu (IGF) i obniżenie stężenia wiążących je białek, z powodu strat z moczem, może przyczyniać się do upośledzenia u dzieci.
Dane z ostatnich lat przemawiają za istotnym udziałem strat erytropoetyny w moczu w patogenezie - obserwowanej u niektórych chorych z ZN - niedokrwistości. Badania wykazały nieadekwatnie niskie stężenia erytropetyny w surowicy, mimo prawidłowej czynności nerek, a także zmniejszony ich wzrost w odpowiedzi na bodziec w postaci hipoksji, co świadczy również o zaburzeniu biosyntezy tego hormonu.

Inne zaburzenia. W zaawansowanym ZN dochodzi czasem do związanych z utratą białek nośnikowych, niedoborów pierwiastków śladowych. Niedobór cynku przyczynia się prawdopodobnie do osłabienia odporności, upośledzonego gojenia się ran, zaburzeń smaku, impotencji, a także do zaburzeń wzrostu u dzieci. Opisuje się też - aczkolwiek stosunkowo rzadko - niedobory żelaza z niedokrwistością mikrocytarną i miedzi ze zmniejszeniem jej zawartości w krwinkach czerwonych. Zwiększona zawartość zdysocjowanego żelaza, odłączającego się od transferyny w moczu pierwotnym, prowadzi do wytwarzania wolnych rodników i uszkodzenia cewek oraz tkanki śródmiąższowej. Stosunkowo częsty deficyt potasu spowodowany jest działaniem leków (diuretyki, steroidy), niedoborami pokarmowymi i - u niektórych chorych - wtórnym hiperaldosteronizmem. Ponadto mogą występować: glikozuria, aminoacyduria, kwasica cewkowa, fosfaturia i zespół Fanconiego, będące wyrazem dysfunkcji nadmiernie obciążonych białkiem cewek.

Zmiany farmakokinetyki leków. Hipoalbuminemia, a także charakterystyczny dla ZN spadek powinowactwa albumin do różnych związków, prowadzi do wzrostu stężenia niezwiązanych cząsteczek leków w surowicy. Skutki tego jednak nie zawsze są łatwe do przewidzenia, gdyż jednocześnie powoduje to przyspieszenie ich metabolizmu w wątrobie (tzw. efekt pierwszego przejścia) oraz dystrybucję w większej objętości płynów ustrojowych. Toteż, o ile niektóre leki wymagają redukcji dawek (np. gemfibrozil, klofibrat, benzodiazepiny, warfaryna), w przypadku innych (np. furosemid, niektóre antybiotyki) konieczne jest nawet ich zwiększenie. Przyczyny oporności na furosemid są w ZN bardziej złożone; duże znaczenie przywiązuje się tu do wiązania się jego cząsteczek z albuminami obecnymi w cewkach bliższych.

OBRAZ KLINICZNY
Pierwszym objawem choroby, na który zwraca uwagę chory, bywają często obrzęki lub - spowodowane zwiększoną ilością białka - pienienie się moczu. Później pojawiają się inne objawy, takie jak: osłabienie, uczucie zmęczenia, bóle głowy, brak łaknienia, nudności, a nawet wymioty, bole brzucha i - wreszcie - postępujące wyniszczenie, z utratą masy mięśniowej. U kobiet częste są zaburzenia miesiączkowania.
Obrzęki początkowo są dyskretne i mogą dotyczyć jedynie okolicy kostek, pojawiają się w ciągu dnia i ustępują w nocy; czasem ograniczają się do powiek, wówczas najbardziej widoczne są rano. W zaawansowanym ZN obejmują cale ciało, są miękkie, przesuwalne; skora nad nimi jest często napięta, sucha i łuszcząca się. Często obserwuje się dokuczliwy dla chorych obrzęk narządów płciowych. Mogą być przesięki: najczęściej wodobrzusze, czasem - będący przyczyny duszności - płyn w jamach opłucnej. W sporadycznych przypadkach mogą wystąpić spowodowane obrzękiem mózgu drgawki, nagła ślepota wskutek obrzęku tarczy nerwu wzrokowego lub tzw. przełomy brzuszne, czyli krótkotrwale napady bardzo silnych bólów brzucha, z towarzyszącymi wymiotami, rozlaną obroną mięśniową, a nawet gorączką i leukocytozą - o nieznanej etiologii.
Nadciśnienie tętnicze nie jest charakterystyczne dla ZN; zależy ono od choroby podstawowej, jej aktywności i czynności nerek. Ta ostatnia - również zależnie od
choroby podstawowej - może być zarówno prawidłowa, jak i w różnym stopniu upośledzona. W przypadku zaawansowanej hipoalbuminemii i hipowolemii nagle odwodnienie lub czasem nawet zmiana pozycji ciała na stojącą może doprowadzić do omdlenia; u chorych tych należy uważać na dodatkowe straty płynów w postaci biegunek czy wymiotów. Zaburzenia hemodynamiczne są na ogol odwracalne, pod warunkiem szybkiego wdrożenia leczenia; nie leczone mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek, zakrzepicy żyły nerkowej, a nawet wstrząsu.

Badania laboratoryjne. Dominującym objawem jest białkomocz, który - w ciężkich przypadkach-może sięgać nawet kilkudziesięciu g/dobę. Ze względu na to, ze ilość ta może wahać się z dnia na dzień nawet o 2-3 g (m.in. pod wpływem czynników hemodynamicznych), korzystne jest wykonanie kilku oznaczeń w krótkim odstępie czasu, np. w ciągu tego samego tygodnia, i wyciagnięcie z nich wartości średniej. W moczu, oprócz zwiększonej ilości białka, stwierdza się lipidurię, z charakterystycznymi owalnymi ciałkami tłuszczowymi i podwójnie łamiącymi światło kryształami estrów cholesterolu, przybierającymi w świetle spolaryzowanym kształt krzyży maltańskich. W osadzie moczu stwierdza się tez często - zależnie od typu glomerulopatii - rożnego typu wałeczki, krwinki czerwone i białe.
Badania krwi wykazują zmniejszenie stężenia w osoczu białka całkowitego, albumin oraz często arglobulin i y-globulin (wyj^tkiem s^ tu niektore wtorne choroby kl?buszkow, np. w przebiegu SLE czy szpiczaka mnogiego), z jednoczes-nym wzrostem st?zenia a2-globulin i fibrynogenu. Opadanie krwinek może być przyspieszone, u części chorych stwierdza się niedokrwistość, a u większości trombocytozę.

ROZPOZNANIE
Opiera się ono na stwierdzeniu białkomoczu > 3-3,5 g/d i co najmniej 2 z 3 podstawowych objawów (obrzęki, hipoalbuminemia, hiperlipidemia). Następnie należy ustalić przyczynę ZN. Zaczyna się od wykluczenia jego wtórnego charakteru. W tym celu poza starannym zebraniem wywiadów, badaniem przedmiotowym i podstawowymi badaniami laboratoryjnymi standardowe postępowanie obejmuje zazwyczaj: oznaczenie w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych - ANA, z anty-n-DNA włącznie (SLE), przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów - ANCA (zapalenia naczyń), immunoelektroforezę białek surowicy i test na białko Bence-Jonesa w moczu (szpiczak mnogi). W przypadkach, w których uzasadnione jest podejrzenie skrobiawicy, należy wykonać biopsję błony śluzowej dziąsła, odbytnicy bądź tkanki tłuszczowej powłok brzusznych. Należy również pamiętać, ze przyczyny gwałtownego nasilenia trwającego juz jakiś czas istotnego białkomoczu może być zakrzepica żył nerkowych.
Rozpoznanie niektórych przyczyn wtórnego ZN (wieloletnia cukrzyca, skrobiawica, działanie leków, nowotwory, bakteryjne zapalenie wsierdzia), a także duże prawdopodobieństwo submikroskopowego KZN (selektywny białkomocz u młodych osób, z prawidłową czynnością nerek, bez krwinkomoczu i nadciśnienia tętniczego) zwalnia z wykonania biopsji nerki. W pozostałych przypadkach prawie zawsze niezbędne jest badanie histopatologiczne, które oprócz określenia typu glomerulopatii dostarcza cennych danych co do aktywności choroby. Jak najszybsze wykonanie biopsji nerki jest szczególnie istotne w przypadku gwałtownie postępującego przebiegu choroby, z nagłym jej początkiem, krwinkomoczem, zróżnicowanym wałeczkomoczem i szybko narastającą niewydolnością nerek.
U tych chorych bowiem nawet parotygodniowe opóźnienie leczenia, spowodowane często bezmyślną opieszałością lekarza, może przekreślić szansę na jego skuteczność.

LECZENIE
Leczenie przyczynowe zależy od choroby podstawowej i stopnia wydolności nerek. Jednocześnie obowiązuje odpowiednie postępowanie objawowe, polegające m.in. na zwalczaniu obrzęków, hiperlipoproteinemii, opanowywaniu infekcji i leczeniu bądź zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. W okresach remisji konieczna jest okresowa kontrola stężenia białka w moczu i określenie stopnia wydolności nerek, w czasie zaostrzeń - ograniczenie aktywności chorego. Chorym zaleca się unikanie zakażeń, szczepień ochronnych (poza szczepieniami przeciw paciorkowcowemu zapaleniu płuc i wirusowemu zapaleniu wątroby), przebywania na słońcu; u kobiet planowanie ciąży może odbywać się dopiero po porozumieniu z lekarzem. Leczenie objawowe ma szczególne znaczenie u osób z opornym na leki immunosupresyjne, trwającym latami ZN; są oni bowiem najbardziej narażeni na występowanie rożnych powikłań.
Leczenie dietetyczne. U osób z obrzękami należy ograniczyć sód do 2 g/dr co praktycznie oznacza niedodawanie soli do posiłków. Nadmierne jej spożycie jest jedną z przyczyn nieskuteczności leków moczopędnych i stosowanych u nie­których osób iACE; należy o tym bezwzględnie poinformować chorego.
Polecane do niedawna diety wysokobiałkowe (1,6 g/kg mc./d) wprawdzie zwiększają syntezę wątrobową albumin, jednak z drugiej strony prowadza do hiperfiltracji, ze zwiększeniem przepuszczalności błony sączącej i nasileniem białkomoczu, co powoduje, ze bilans strat i zysków pozostaje ujemny. Z kolei zmniejszenie zawartości białka w diecie (0,5 g/kg mc./d) może wpłynąć na redukcję białkomoczu, wywiera ono jednak niekorzystny wpływ na syntezę białek; odlegle skutki stosowania takiej diety nie są znane. Ostatnio wielu autorów poleca stosowanie diety z zawartością 1 g białka/kg mc./d + 50% ilości traconej z moczem (stymulacja syntezy wątrobowej) w połączeniu z iACE, przeciwdziałającymi hiperfiltracji kłębuszkowej (zmniejszenie strat z moczem). Spożywane białko powinno mieć wysoką wartość biologiczną; korzystne jest tez dodatkowe podawanie aminokwasów egzogennych (np. Ketosteril).
Chorzy z ZN powinni maksymalnie ograniczyć spożycie tłuszczów zwierzęcych, na korzyść wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Opisywano korzystne efekty diety wegetariańskiej, z dużą zawartością soi i dodatkiem aminokwasów egzogennych oraz witamin; u niektórych chorych obserwowano również zmniejszenie białkomoczu. Wpływ diet bogatowłóknikowych czy tez dodatku oleju rybnego (np. Omega-3) na gospodarkę lipidową nie został jeszcze ustalony.
Leczenie obrzęków. Leki moczopędne. Ograniczenie spożycia sodu ma raczej na celu zapobieganie narastaniu obrzęków, a nie zmniejszanie istniejących; pozwala ono również na podanie mniejszych dawek mających działanie uboczne diuretyków. Ze względu na niewielka skuteczność tiazydów i ich działanie hiperlipemizujące, lekami z wyboru są diuretyki pętlowe, przede wszystkim furosemid. Chorzy z ZN wymagają czasem podawania większych jego dawek (wiązanie leku w cewkach przez albuminy, złe wchłanianie z przewodu pokarmowego) lub kojarzenia go z lekami działającymi w innych punktach nefronu: tiazydami (hamowanie zwiększonej reabsorpcji sodu w odcinku bliższym do miejsca działania furosemidu) bądź antagonistami aldosteronu (przeciwdziałanie wchłanianiu zwrotnemu zwiększonego ładunku sodu, wpływającemu do cewki dalszej, nasilonemu dodatkowo w przypadkach hiperaldosteronizmu wtórnego). Tych ostatnich, podobnie jak i innych preparatów zatrzymujących potas w ustroju (amilorid,  triamteren, tialorid), nie należy stosować u chorych z niewydolnością nerek, ze względu na groźbę wywołania hiperkaliemii. U niektórych chorych do uzyskania odpowiedzi diuretycznej konieczne jest podanie steroidów; należy jednak pamiętać, ze duże ich dawki mogą również spowodować istotne zatrzymanie sodu i wody w ustroju.
Podczas leczenia moczopędnego wskazane jest prowadzenie bilansu płynów, a także systematyczne ważenie chorego, zapewniające najbardziej obiektywna kontrolę skuteczności naszego postępowania. Konieczne jest okresowe oznaczanie w surowicy stężenia potasu (może dojść zarówno do hipokaliemii, jak i w przypadku redukcji GFR - do hiperkaliemii), sodu (zagrożenie rozwojem hiponatremii) oraz kreatyniny. Należy pamiętać, ze wraz z ustępowaniem obrzęków tempo redukcji masy ciała powinno być coraz mniejsze, gdyż przechodzenie płynu z przestrzeni śródmiąższowej ulega istotnemu zwolnieniu w miarę zbliżania się do stanu normowolemii. U chorych z hipowolemia nagle odwodnienie może być przyczyną hipotonii ortostatycznej, zakrzepicy i istotnego spadku GFR, z ostra niewydolnością nerek włącznie.
Odpoczynek w pozycji leżącej. Powoduje zwiększony napływ krwi do serca, zmniejsza aktywacje; układu RAA i układu współczulnego, zwiększa przepływ krwi przez nerki i wydalanie sodu, a także reakcję na diuretyki. Zbyt duże jednak unieruchomienie chorego jest niekorzystne ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Niektórzy polecają noszenie specjalnych elastycznych pończoch, które przez wywierany ucisk zmniejszają zastój żylny i sprzyjaią centralnej dystrybucji krwi.
Dożylne podawanie albumin lub osocza. Jest ono bardzo kosztowne i prowadzi do niemal całkowitego wydalenia podanych białek z moczem w ciągu najbliższych 24 h. Najczęściej stosuje się 100-200 ml 20% preparatu niskosodowego, po czym podłącza wlew z furosemidu (200-1000 ml, z prędkością < 3 mg/min); można go poprzedzić wstrzyknięciem 0,25-0,36 g aminofiliny i.v. Tego typu leczenie uważa się za usprawiedliwione jedynie u chorych z ciężką hipoalbuminemią i hipo­wolemią, masywnymi obrzękami i opornością na duże dawki furosemidu. Nie­którzy zastepują preparaty albumin roztworem dekstranu (200-400 ml). Należy pamiętać, ze metody zwiększające objętość osocza stwarzają ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia, z obrzękiem płuc włącznie.
U chorych, u których obrzęk tkanki śródmiąższowej nerek prowadzi do zahamowania GFR z gwałtownym spadkiem diurezy, mimo stosowania ww. metod konieczne bywa wykonanie izolowanej ultrafiltracji za pomocą sztucznej nerki.
Niespecyficzne metody zmniejszania białkomoczu. Należy do nich, poza stosowaniem diety niskobiałkowej, podawanie iACE. Ich korzystne działanie nie ogranicza się do zmiany warunków hemodynamicznych w kłębuszku, z rozszerzeniem tętniczki odprowadzającej, ale ma również polegać na zmniejszeniu przepuszczalności błony sączącej. Jest ono zależne od dawki. Heeg i wsp. wykazali, ze o ile lizynopril w dawce 5 mg/d juz po kilku tygodniach zmniejszał białkomocz o 27%, to redukcja po zastosowaniu 10 mg/d wynosiła aż 63%. Jednak ze względu na możliwość pogorszenia się czynności nerek leczenie zaczyna się od małych dawek. Wraz ze spadkiem GFR skuteczność iACE w zakresie zmniejszania białkomoczu maleje.
Spadek wydalania białka z moczem można też uzyskać podając choremu niesteroidowe leki przeciwzapalne; przez zmniejszenie syntezy prostaglandyn prowadzą one również do redukcji ciśnienia przezwłośniczkowego i zmniejszenia przepuszczalności błony sączącej. Najczęściej stosuje się indometacynę (150 mg/d)  i meklofenamat (200-300 mg/d). Jednak ze względu na stosunkowo duże ryzyko wywołania ostrej niewydolności nerek (przednerkowej lub w wyniku śródmiąższowego ich zapalenia) leczenie takie wymaga dużej ostrożności i nie powinno być prowadzone u chorych z upośledzeniem ich czynności.
Leczenie hiperlipoproteinemii. Niestety, w większości przypadków utrzymującego się długotrwale ZN samo leczenie dietetyczne okazuje się niewystarczające i konieczne jest podanie leków. Za leki z wyboru uważa się obecnie inhibitory reduktazy HMG CoA. Badania z zastosowaniem lowastatyny (20-40 mg/d), istatyny lub simwastatyny wykazują^ 30-50% redukcji stężeń cholesterolu z jednoczesnym zwiększeniem zawartości ApoB w tej frakcji i niewielkim wzrostem cholesterolu HDL. W zakresie stężeń Lp(a) przeważnie nie odnotowywano, z wyjątkiem badań Browna i wsp.r którzy stosowali większe (do 80 g/d) dawki lowastatyny i stwierdzili ok. 30% ich spadek. Ze wzgledu na sporadyczne przypadki zapalenia mięsni w czasie stosowania inhibitorów reduktazy HGM CoA i się okresową kontrolę stęzeń fosfokinazy kreatynowej i aminotransferaz w surowicy. Mniej skuteczny okazał się probukol (2 x 250 mg/d), który może ponadto prowadzić do spadku stężenia HDL. Z drugiej jednak strony z opublikowanych ostatnio danych wynika, ze obok redukcji LDL obniża on również stężenia, mającego szczególnie aterogenne działanie, utlenionego cholesterolu, a także - co wydaje się bardzo zachęcające - zmniejsza istotnie utratę białka z moczem.
Obniżające również stężenie cholesterolu i LDL żywice wymienne (cholestyramina, kolestypol) są źle tolerowane przez chorych ze względu na zły smak, a ponadto zaburzają wchłanianie rozpuszczalnych w tłuszczach witamin i niektórych leków. Z kolei fibraty (klofibrat, bezafibrat i gemfibrozil) obnizają głównie stężenie triglicerydów, są poza tym toksyczne (rabdomioliza, miopatie, kamica żółciowa); zależnie od nasilenia hipoalbuminemii wymagają one redukcji dawki do  70-50%. Działanie hipolipemizujące okazały się mieć również iACE i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Najnowsze badania Gansenvoorta i wsp. Wykazały, że oprócz zmniejszenia białkomoczu wraz ze wzrostem stężenia albumin, jednoczesne stosowanie lizynoprilu i indometacyny prowadziło do spadku stężenia cholesterolu, a także stężenia Lp(a) az o 40%!
Zawsze obowiązuje eliminacja pozostałych czynników ryzyka miażdżycy; należy zalecać umiarkowany wysiłek i unikanie alkoholu.
Leczenie i profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Należy dbać o nawodnienie chorych, stosować leki antyagregacyjne. Rola profilaktycznej antykoagulacji nie jest ustalona. Ze względu na ryzyko krwawień ogranicza się ją do ściśle określonych sytuacji klinicznych, do których należy: unieruchomienie, zabiegi chirurgiczne, odwodnienie i podawanie bardzo dużych dawek w dożylnie. Niektórzy polecają również przewlekle stosowanie leków przeciwzakrzepowych w błoniastym KZN, ze względu na większą częstość rozwoju zakrzepicy.
Leczenie polega na podawaniu heparyny (jej skuteczność może być zmniejszona wskutek niedoboru AT-III), a następnie antagonistów witaminy K doustnie; w większości przypadków dochodzi do udrożnienia zajętego naczynia z istotnym zmniejszeniem się białkomoczu. Podstawowym problemem jest moment zakończenia leczenia; wielu nefrologów uważa, ze powinno się je prowadzić tak długo, jak długo trwa ZN (zwłaszcza u osób z przebytym juz powikłaniem zakrzepowo-zatorowym), inni ograniczają podawanie antykoagulantów do kilku miesięcy.

Ostatnio coraz częściej stosuje się preparaty heparyny małocząsteczkowej (4000-5000 j./d)- Ma ona dłuższy biologiczny okres półtrwania i lepszą biodostępność, dzięki czemu podaje się ją raz dziennie; charakteryzuje się też mniejszym ryzykiem krwawień. Te zalety mogą uczynić ją podstawowym lekiem w profilak­tyce zakrzepicy; pozwoliłoby to na uniknięcie wahań czasu protrombinowego, obserwowanych u chorych leczonych antagonistami witaminy K. Dodatkowym argumentem za takim postępowaniem byłoby hamowanie wykrzepiania wewnątrzkłębuszkowego oraz jej działanie antyproliferacyjne w stosunku do komó­rek mezangium. Wieloośrodkowe badania kliniczne, mające na celu ocenę wpływu takiego postępowania na redukcję białkomoczu i zwolnienie postępu choroby nerek, są w toku.
Doświadczenie z leczeniem fibrynolitycznym w ZN jest stosunkowo małe. Niektórzy są zdania, że trombolityki można stosować względnie bezpiecznie, a podanie ich powinno być zarezerwowane dla przypadków ostrych i najcięższych (np. obustronny zakrzep z ostrą niewydolnością nerek); z drugiej strony, przy rozległych zakrzepach, obejmujących żyłę główną dolną, ryzyko sprowokowania masywnej zatorowości płucnej wydaje się zbyt duże. Pojawiło się też kilka doniesień o leczeniu za pomocą t-PA. Natomiast chirurgiczne usuwanie zakrzepu nie ma sensu, gdyż najczęściej sięga on żył śródnerkowych.
Leczenie innych zaburzeń. Wskazaniem do uzupełniania metabolitów witaminy D są przypadki utrzymującego się długotrwale ZN, w których stwierdza się obniżenie stężeń wapnia zjonizowanego, zmiany histologiczne w tkance kostnej, a także te, w których konieczne jest stosowanie steroidów nadnerczowych. Poleca się tu podawanie preparatów 25(OH)D3 (20-40 ?g/d), które prowadzi do nor­malizacji zarówno stężeń 25(OH)D3, jak i l,25(OH)2D3. U osób z niewydolnością nerek niezbędne jest też uzupełnianie l,25(OH)2D3 (najczęściej 0,25 ug, co drugi dzień).
Zarówno dorośli z bardzo obniżonymi stężeniami immunoglobulin, jak i wszyst­kie dzieci powyżej 2 rż. powinni otrzymać szczepionkę pneumokokową. Wskaza­niem do dożylnego podawania immunoglobulin są bardzo obniżone ich stężenia IgG < 200 mg/dl lub IgG + IgA + IgM < 400 mg/dl). Ostatnio wykazano, że utrzymywanie stężenia IgG > 600 mg/dl za pomocą dożylnego podawania immunoglobułin w dawce 10 -15 g, co 4 tygodnie, istotnie redukuj e ryzyko infekcji - jest to jednak postępowanie bardzo kosztowne. Czasem u niektórych chorych z dużym upośledzeniem odporności (najczęściej dzieci i ludzie starsi), szczególnie podczas leczenia immunosupresyjnego, konieczna bywa profilaktyczna antybiotykoterapia.
Nefrektomia. W rzadkich przypadkach, postępujące wyniszczenie lub inne nie poddające się leczeniu powikłania ZN mogą skłonić lekarzy do podjęcia decyzji o embolizacji tętnic nerkowych (za pomocą autologicznych skrzeplin bądź tworzy­wa sztucznego) lub usunięcia nerek i rozpoczęcia przewlekłej dializoterapii.
ROKOWANIE, POWIKŁANIA
Rokowanie zależy od choroby podstawowej, jej zaawansowania i odpowiedzi na leczenie. Trwałą remisję ZN obserwuje się w niektórych przypadkach glomerulopatii spowodowanych działaniem leków, infekcji, nowotworów, odczynów aler­gicznych (pod warunkiem zlikwidowania przyczyny), a także w części wrażliwych na leki postaci submikroskopowego ZN. W wielu innvch glomerulopatiach (najczęściej polekowych) i nawrotów. Remisja może być częściowa, np. zmniej­szenie się ilości wydalanego białka o połowę bądź poniżej wartości "nerczycowych", lub całkowita; oczywiście ta ostatnia rokuje lepiej. U części chorych jednak obserwuje się oporność na wszelkiego rodzaju leki imrmmosupresyjne; postępowa­nie ogranicza się wówczas do starannego leczenia objawowego i zapobiegania powikłaniom, na które chorzy ci są szczególnie narażeni i których wystąpienie może drastycznie pogorszyć rokowanie. Są to przede wszystkim zakażenia, żylne i tętnicze zakrzepy, ostra niewydolność nerek oraz przyśpieszony rozwój miaż­dżycy i schyłkowej niewydolności nerek.
Zakażenia bakteryjne są częste; dotyczą przede wszystkim skóry, układu oddechowego, moczowego i - szczególnie u dzieci - otrzewnej (płyn puchlinowy stanowi dobrą pożywkę dla bakterii). Najczęściej wywołane są bakteriami otocz­kowymi, takimi jak: Streptococcus pneumoniae czy Escherichia coli. Natomiast u chorych nie leczonych steroidami nadnerczowymi lub innymi lekami immunosupresyjnymi ryzyko rozwoju wirusowych, grzybiczych i mikobakteryjnych zakażeń oportunistycznych nie wydaje się wyraźnie większe.
Ostra niewydolność nerek występuje u osób z ciężką hipowolemią i ma na ogół charakter przednerkowy. W niektórych przypadkach spadek GFR może być skutkiem obrzęku tkanki śródmiąższowej nerek, ze wzrostem ciśnienia śródcewkowego; wówczas konieczne bywa odwodnienie chorego drogą izo­lowanej ultrafiltracji za pomocą sztucznej nerki. Inne przyczyny ostrej niewydolno­ści nerek u chorych z ZN to: gwałtowny przebieg choroby podstawowej, za-czopowanie cewek nerkowych agregatami białek, polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek oraz zakrzepica żył nerkowych.
Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z ZN jest jednym z naj­większych z opisywanych w literaturze medycznej; waha się ono w różnych seriach od 10 do 40%. Najczęściej dochodzi do zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i żyły nerkowej, ale opisywano również zmiany w różnych innych żyłach i tętnicach zarówno obwodowych, jak i trzewnych, w tym także zakrzepicę zatok korowych powierzchownych mózgu, tętnicy ocznej i tętnic wieńcowych. Do zatorowości płucnej dochodzi najczęściej w zakrzepicy żył kończyn dolnych (do 50% przypadków), żyły nerkowej (do 12-20% przypadków) lub żyły głównej dolnej (do 30% przypadków); rzadką jej przyczyną bywa przyścienna zakrzepica prawej komory. Zakrzepica tętnicza występuje głównie u dzieci i charakteryzuje się dużą śmiertelnością. Szczególnie podatne są tętnice płucne i udowe, te ostatnie przy próbach cewnikowania. Zakrzepy częściej rozwijają się we wczesnych stadiach zespołu nerczycowego, opisuje się je jednak także po wielu latach trwania choroby.
Specyficznym powikłaniem jest zakrzepica żyły nerkowej. Średnią częstość jej występowania ocenia się na 15-20% chorych z ZN, przy czym największą (> 30%) stwierdza się u chorych z błoniastym KZN oraz w przypadkach masywnego białkomoczu. Na wzrost ryzyka rozwoju zakrzepicy wpływa leczenie steroidami kory nadnerczy, cyklosporyną i intensywne odwadnianie; ma być ono również większe w skrobiawicy i toczniu rumieniowatym układowym. W większości przypadków proces zakrzepowy w żyle nerkowej rozwija się w sposób niemy klinicznie; czasem jednak, gdy przybiera on ostrzejszy charakter, towarzyszy mu ból w boku, krwiomocz, bolesność przy obmacywaniu okolicy lędźwiowej, powiększenie nerki i(lub) nagłe, nieuzasadnione pogorszenie się czynności nerek oraz gwałtowne nasilenie białkomoczu. Badanie USG, zwłaszcza metodą Dopplera, lub badanie za pomocą rezonansu magnetycznego mogą być użyteczne jako badania przesiewowe (częściej dają fałszywie dodatnie wyniki niż fałszywie ujemne), jednak pewne rozpoznanie zapewnia jedynie poprzedzona kawografią selektywna wenografia nerkowa (badanie wymaga dużej ostrożności w wykonywaniu ze względu na możliwość oderwania skrzeplin) lub arteriografia z opóź­nionymi zdjęciami do fazy żylnej. Według większości autorów wskazaniem do tego typu badań jest wystąpienie objawów sugerujących zakrzep żyły nerkowej lub zatorowość płucną. Niestety, mimo wielu prac nie udało się znaleźć specyficznych markerów zwiększonego ryzyka zakrzepicy w ZN; być może, okażą się nim podwyższone stężenia fibrynopeptydu A bądź któregoś z ostatnio zidentyfikowa­nych regulatorów hemostazy, takich jak aktywne postaci białka S i C, kofaktor heparyny II, t-PA lub jego inhibitory. Obecnie jedynym parametrem niewątpliwie związanym ze wzrostem zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi jest rozpoznanie pierwotnego błoniastego KZN. Toteż niektórzy autorzy (m.in. Massry i wsp.) polecają rutynowe wykonywanie wenografii nerkowej u chorych z błonias­tą nefropatią i ciężką hipoalburninemią.
Rokowanie pogarsza wystąpienie powikłań zatorowych; ryzyko ich znacznie wzrasta, gdy zakrzep rozprzestrzenia się na żyłę główną dolną. W większości przypadków zatorowość płucna przebiega bezobjawowo i można ją wykryć jedynie za pomocą scyntygrafii.
Aczkolwiek brak wciąż bezpośrednich dowodów epidemiologicznych na temat przyśpieszonego rozwoju miażdżycy u chorych z ZN, to jednak związek z tą chorobą długotrwałej hiperlipidemii, podwyższonego stosunku cholesterolu LDL/HDL, względnej redukcji HDL2 wobec HDL3 oraz wysokich stężeń Lp(a) jest niewątpliwy. Ostatnio opublikowane wyniki retrospektywnej analizy 142 osób z zespołem nerczycowym, bez cukrzycy, sugerują, że ryzyko wystąpienia zawału serca wzrasta w tej grupie chorych ponad pięciokrotnie.
Pewny natomiast wydaje się już dzisiaj udział hiperlipidemii w progresji podstawowej choroby nerek. U chorych z ZN wykazano zwiększone powinowact­wo bogatych w cholesterol frakcji LDL i IDL do receptorów komórek mezangium i trzewnych komórek nabłonka. Odkładanie się lipoprotein w kłębuszku prowadzi do proliferacji komórek i nadprodukcji macierzy mezangium, napływu makro-fagów z uwolnieniem różnych mediatorów procesu zapalnego, w tym wolnych rodników. Utlenione LDL stają się cytotoksyczne; stymulują one m.in. produkcję TxA2. Fagocytoza utlenionych LDL prowadzi do powstawania komórek pian-kowatych. Skuteczne leczenie zaburzeń lipidowych zmniejsza zarówno hiperfiltrację w pojedynczych nefronach i zwalnia progresję nefropatii zarówno u szczurów z cukrzycą, jak i u szczurów ze zredukowaną masą miąższu nerkowego. Istotny udział w postępującym uszkodzeniu nerek mają również zaburzenia hemostazy. Wzdłuż włośniczek kłębuszka dochodzi do agregacji płytek i odkładania się włóknika, z następowym zmniejszeniem przepływu krwi, tworzeniem półksięży­ców oraz indukcją migracji makrofagów i proliferacji komórek.
U chorych z ZN leczonych diuretykami należy liczyć się z wystąpieniem hiponatremii i hipokaliemii. Długotrwałe stosowanie steroidów może nasilać zatrzymywanie sodu i ułatwiać rozwój hipokaliemicznej metabolicznej zasadowicy.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31