Częstość wad układu moczowego

Zakażenie układu moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych u dzieci. U małych dzieci częściej dochodzi do zakażenia górnego odcinka dróg moczowych. Bakterie docierają do nerek zazwyczaj drogą wstępującą, chociaż u noworodków może być również zakażenie krwiopochodne. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek przebiega zazwyczaj z gorączką, której towarzyszą objawy ogólne. U niemowląt możemy obserwować m.in. niepokój, brak łaknienia, wymioty, wzdęcie brzucha, rozdrażnienie lub senność, przeczulicę. Zakażenie przebiega zwykle z wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego (leukocytoza z granulocytarnym rozmazem, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych i podwyższone stężenie białka ostrej fazy). U noworodków i niemowląt może dochodzić do rozwoju posocznicy Gram-ujemnej. Namnażanie się bakterii w miąższu nerki doprowadza do jej uszkodzenia z możliwością rozwoju blizn. Do rozpoznania zakażenia układu moczowego upoważnia znamienny bakteriomocz tzn. 10^5 kolonii bakteryjnych w 1 ml moczu pobranego ze środkowego strumienia lub 103 kolonii w moczu pobranym za pomocą cewnika. Najdokładniejszą metodą jest pobieranie moczu z nakłucia nadłonowego, obecność nawet 1 bakterii w tak pobranym materiale świadczy o zakażeniu. W objawowych zakażeniach konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia (po uprzednim pobraniu moczu na posiew), które korygujemy po uzyskaniu wyniku posiewu moczu.

Szczególnie ważne jest szybkie podjęcie leczenia u dzieci młodszych, gdyż duża częstość występowania odpływów pęcherzowo-moczowodowych w tej grupie zwiększa ryzyko wystąpienia zmian bliznowatych w nerkach.

MATERIAŁ I METODA
Analizą objęto 60 niemowląt z zakażeniem układu moczowego, w wieku od 1 do 20 miesięcy, w tym 33 chłopców i 27 dziewczynek (jedna dziewczynka po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej z pęcherzem neurogennym). U wszystkich dzieci wykonano badanie ogólne i posiew moczu. U 52 dzieci w badaniu ogólnym (pobranym z woreczka) stwierdzono ropomocz (leukocyty pokrywające całe pole widzenia), dzieci te gorączkowały powyżej 38,5°C, w badaniach dodatkowych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego (leukocytoza z granulocytarnym rozmazem, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych i podwyższone stężenie białka ostrej fazy). Zakażenie układu moczowego rozpoznano na podstawie stwierdzenia w posiewie moczu znamiennej bakteriurii> 105 bakterii w 1 ml moczu. U 8 dzieci, u których stwierdzono w badaniu ogólnym moczu pobranym z woreczka leukocyturię (leukocyty 20-40 w polu widzenia), z nieznacznie podwyższonymi lub nie podwyższonymi wskaźnikami zapalnymi w obrazie krwi obwodowej, rozpoznano zakażenie układu moczowego stwierdzając w posiewie moczu pobranym za pomocą cewnika znamienną bakteriurię> 103. U wszystkich dzieci wykonano USG układu moczowego i pobrano posiew krwi. Niemowlęta leczone były przez 10 dni dożylnym wlewem antybiotyku, zgodnym z antybiogramem. Następnie prowadzono profilaktykę podając doustnie Furagin w jednorazowej dawce na noc i po minimum 3 tygodniach wykonano cystografię mikcyjną. U 4 niemowląt z prawidłową cystografią mikcyjną z powodu zmian w obrazie nerek w badaniu USG wykonano urografię.

WYNIKI
W posiewach moczu w 54 hodowlach (90%) uzyskano wzrost E. coli [w 3 przypadkach ESBL(+)], w 5 Klebsiella oxytoca, 1 x Morganella morgani.

W badaniu USG poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych i/lub poszerzenia moczowodów uwidoczniono u 21 dzieci (35%).

U 26 dzieci (43%) w cystografii mikcyjnej uwidoczniono nieprawidłowy obraz układu moczowego. W 24 badaniach (40%) stwierdzono refluks pęcherzowo-moczowodowy, w 1 zwężenie cewki moczowej, w 1 ureterocele. U 3 dzieci uwidoczniono wysoki odpływ pęcherzowo-moczowodowy III/IV i IV, u 10 II/III i III stopnia, u 11 I i II stopnia.

Urografię wykonano u 4 niemowląt. W 3 przypadkach uwidoczniono zwężenie moczowodu, u 2 dzieci przypęcherzowe, u 1 podmiedniczkowe wymagające leczenia chirurgicznego, w 1 badaniu potwierdzono, opisywaną badaniem USG, agenezję nerki.

U wszystkich dzieci posiewy krwi były jałowe.

Ogółem w grupie niemowląt z zakażeniem układu moczowego u 30 (50%) stwierdzono wady układu moczowego, w tym u 21 dzieci (40%) uwidoczniono odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Wsteczny odpływ moczu spowodowany jest niewydolnością mechanizmu zastawkowego ujścia moczowodu do pęcherza. Powoduje on uszkodzenie nerek poprzez wtłaczanie moczu pod wysokim ciśnieniem do miedniczek (zależnym od ciśnienia w pęcherzu w czasie mikcji), jak również sprzyja nawracającym zakażeniom układu moczowego. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zwłaszcza jeżeli towarzyszą mu nawracające zakażenia układu moczowego, może doprowadzić do uszkodzenia miąższu nerki, rozwoju zmian bliznowatych, nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U części dzieci odpływy ustępują samoistnie, szczególnie gdy mamy do czynienia z refluksami niewielkiego stopnia. Natomiast wysokie donerkowe odpływy pęcherzowo-moczowodowe wymagają korekcji chirurgicznej. W analizowanym materiale u 3 dzieci z refluksem pęcherzowo-moczowodowym III/IV i IV konieczne było leczenie chirurgiczne. Pozostałe niemowlęta z odpływami I, II i III stopnia leczone były zachowawczo.

U 3 niemowląt stwierdzono zastój moczu w miedniczkach nerkowych spowodowany u 2 dzieci przypęcherzowym, u 1 podmiedniczkowym zwężeniem moczowodu. Wady te upośledzające odpływ moczu wymagają wczesnej korekcji chirurgicznej, w przeciwnym razie prowadzą do niewydolności nerek.

Uważa się, że zakażeniom układu moczowego wywołanym bakteriami innymi niż E. coli częściej towarzyszą wady układu moczowego. W analizowanym materiale tylko u 6 niemowląt wyhodowano szczepy inne niż E. coli, u 4 z tych dzieci uwidoczniono obecność refluksów pęcherzowo-moczowodowych. W 54 przypadkach (90%) zakażenie układu moczowego było spowodowane przez E. coli. E. coli jest bakterią najczęściej powodującą zakażenie układu moczowego, gdyż uropatogenne szczepy wiążą się z komórkami uroepitelialnymi pęcherza moczowego bądź nerek, co jest bodźcem do wytwarzania przez nie egzotoksyn, wywołujących zapalenie.

Jak widać z przeprowadzonej analizy, aż u 50% niemowląt z zakażeniem układu moczowego stwierdzono obecność wady układu moczowego. Ta grupa dzieci wymaga szczególnej opieki. Zapobieganie zakażeniom układu moczowego i ewentualna wczesna korekcja chirurgiczna wady mają zasadnicze znaczenie w zapobieganiu niewydolności nerek.

WNIOSKI
1. Każdemu dziecku gorączkującemu z niejasnej przyczyny należy zalecić wykonanie badania moczu.
2. Niemowlęta z zakażeniem układu moczowego wymagają jak najszybszego leczenia, a następnie diagnostyki w kierunku wady układu moczowego.
3. Niemowlęta z wadą układu moczowego należy objąć szczególną opieką. Zapobieganie zakażeniom układu moczowego i ewentualna wczesna korekcji chirurgiczna wady ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu niewydolności nerek.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31