Rozpoznanie

Ze względu na brak typowego obrazu klinicznego ZUM, należy je podejrzewać u każdego gorączkującego dziecka i wykonać badanie moczu. Jak już wspomniano uprzednio, nawroty ZUM mogą mieć przebieg skąpo- lub bezobjawowy, dlatego u dzieci, które chorowały na zakażenie układu moczowego, należy okresowo wykonywać kontrolne badanie ogólne i posiew moczu. Zasadnicze znaczenie ma szybkie przekazanie pobranego mateńału do laboratorium. Pojemnik z moczem na posiew powinien być w ciągu godziny dostarczony do laboratorium, a jeżeli jest to niemożliwe może być przechowywany przez kilka godzin w lodówce (+4°C) lub w temperaturze pokojowej, jeżeli posiew jest wykonany na podłożu transportowo-wzrostowym typu Uromedium. Mocz na posiew musi być pobrany przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego, najlepiej metodą, która charakteryzuje się najmniejszym ryzykiem zanieczyszczenia próbki (nakłucie nadłonowe, cewnikowanie pęcherza moczowego). Stwierdzenie u pacjenta w posiewie moczu uzyskanego przez nakłucie nadłonowe każdej liczby bakterii Gram-ujem-nych i powyżej 103/ml Gram-dodatnich pozwala z prawdopodobieństwem 99% rozpoznać ZUM.

W posiewie moczu pobranego cewnikiem, bakteriomocz powyżej 105 świadczy z 99% prawdopodobieństwem o ZUM, przy wartości 104-105/ml zakażenie jest prawdopodobne. Posiew należy powtórzyć, gdy wynik wynosi 103-104/ml, natomiast bakteriomocz poniżej 103/ml nie przemawia za zakażeniem. Przy posiewie moczu pobieranego ze środkowego strumienia u chłopców bakteriomocz powyżej 104/ml przemawia za ZUM. U dziewczynek bakteriomocz co najmniej 105/ml pozwala z prawdopodobieństwem 80-95% rozpoznać ZUM (95%, gdy powtórzy się w trzech kolejnych posiewach), natomiast wynik 104-105/ml jest wskazaniem do powtórzenia posiewu moczu, a przy obecności objawów klinicznych ZUM do rozpoczęcia leczenia.

Bakteriomocz poniżej 104/ml świadczy o małym prawdopodobieństwie zakażenia, natomiast ZUM można wykluczyć, gdy w posiewie moczu pobranego ze środkowego strumienia, bakteriomocz wynosi 103/ml lub mniej. Wyhodowanie z prawidłowo pobranego moczu pałeczki ropy błękitnej (niezależnie od wielkości bakteriurii) stanowi podstawę do rozpoznania ZUM i rozpoczęcia leczenia. U dzieci leczonych lekami przeciwbakteryjnymi i z wielo- lub częstomoczem ujemny wynik badania bakteriologicznego moczu nie wyklucza ZUM. Bardzo przydatne, pozwalające na szybką analizę moczu są testy paskowe. Stwierdzenie redukcji azotanu do azotynu świadczy o obecności bakterii Gram-ujemnych. Obecność w badanym moczu pochodzącej z leukocytów esterazy wskazuje na obecność ropomoczu. Obecność w osadzie moczu ponad 10 leukocytów w polu widzenia u dziewczynek i ponad 5 u chłopców uznaje się za wynik nieprawidłowy. Obecność leukocyturii bez bakteriomoczu przemawia za zakażeniem wywołanym przez drobnoustroje, które nie rosną na typowych pożywkach, głównie przez chlamydie i mykoplazmy, a także bakterie beztlenowe. Obecność białko-moczu jest złym wskaźnikiem prognostycznym wskazującym na ogniskowe szkliwienie kłębuszków nerkowych w przebiegu ZUM. Testy enzymatyczne i immunologiczne oraz poziom IL6 i IL8 w moczu mogą być pomocne w diagnostyce i lokalizacji zakażeń układu moczowego. Podwyższony poziom IL6 i IL8 w moczu oraz N-acetylo-IB-glukozaminidazy (NAG) może świadczyć o toczącym się w miąższu nerki procesie zapalnym (14). Przyspieszenie opadania krwinek czerwonych, podwyższona leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych oraz zwiększenie stężenia białka C reaktywnego świadczą o zakażeniu miąższu nerki. U dzieci gorączkujących, w ciężkim stanie, zwłaszcza niemowląt, należy pobrać krew na posiew oraz w celu oznaczenia jonogramu, równowagi kwasowo-zasadowej, stężenia mocznika i kreatyniny.

Istotne znaczenie w zapobieganiu nieodwracalnym zmianom w nerkach u niemowląt i małych dzieci ma prawidłowa diagnostyka i wczesne rozpoczęcie leczenia przeciwbakteryjnego, a w przypadku istnienia wad wrodzonych wykonanie zabiegu operacyjnego. Jak już wspomniano uprzednio, ZUM u małych dzieci może być objawem istnienia nieprawidłowości w układzie moczowym, dlatego badania obrazowe dróg moczowych są zalecane u każdego gorączkującego dziecka w wieku od 2 m-cy do 2 lat z potwierdzonym ZUM. W diagnostyce zakażeń układu moczowego stosowana jest ultrasonografia, cystouretrografia mikcyjna lub izotopowa i badania scyntygraficzne. W zakresie metod nieinwazyjnych obrazowania nowe techniki, szczególnie ultrasonografia dopplerowska, oferują szerokie możliwości. Badanie ultrasonograficzne jest doskonałą metodą pozwalającą w sposób nieinwazyjny określić wymiary nerek i grubość miąższu nerkowego, nie pozwala jednak na określenie zaburzeń czynności nerek. Natomiast wykonanie USG przed mikcją i po mikcji jest przydatne w ocenie zalegania moczu w pęcherzu oraz określenia w przybliżeniu ilości zalegającego moczu. Cystoureterografia mikcyjna pozwala na wykrycie odpływu pęcherzowomoczowodowego, ocenę stanu pęcherza moczowego i cewki moczowej. Jeśli zdamy sobie sprawę z faktu, że opm występują u około 50% dzieci z ZUM, a u około 27-88% dzieci z odpływem tworzą się blizny w nerkach, to znaczenie wykrywania opm za pomocą cystoureterografii stanie się jednoznaczne. Można by stwierdzić za Lebowitzem, że podstawowym celem rentgenodiagnostyki jest wykrycie odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci. Cystoureterografię należy więc wykonywać po pierwszym epizodzie ZUM u wszystkich dzieci do 2 r.ż., u chłopców niezależnie od wieku, u dziewczynek do 5 r.ż. (których rodzice nie zapewniają prawidłowej opieki i nie wykonują obowiązujących badań kontrolnych w ZUM), u wszystkich dzieci z powtarzającymi się epizodami ZUM oraz w przypadku istnienia opm u rodzeństwa.
Badania radioizotopowe (scyntygrafia statyczna i dynamiczna) pozwalają ocenić zarówno stan miąższu nerek, jak i przepływ przez każdą z nich oraz stopień wydalania moczu przez układy kielichowo-miedniczkowe, moczowód i pęcherz. Jest to najbardziej miarodajne badanie dla wykrycia utrwalonych blizn w nerkach lub wykazania ognisk ostrego zapalenia miąższu nerkowego (ogniska upośledzonego wychwytu izotopu) w trakcie zakażenia układu moczowego. Obecność zmian bliznowatych w nerkach można stwierdzić po 6-8 mies. po przebytym ostrym epizodzie ZUM. Im młodszy jest pacjent, tym diagnostyka powinna być bardziej wszechstronna.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31