Prenatalne problemy z nerkami najczęściej polegają na kłopotach z opróżnianiem nerek, przez co nerki sa nienaturalnie powiekszone. Jest to zwykle wykrywalne przy rutynowym badaniu USG, w pierwszym trymetrze ciąży.

Kłopoty te mogą mieć charakter lekki, średni bądź ciężki wymagają monitorowania przed urodzeniem dziecka, a także po jego urodzeniu i w okrsie dzieciństwa. Często jest tak, że nerki, które w okresie prenatalnym są powiększone z powodu nienormalnego działania, po porodzie rozpoczynają normalnie funkcjonować i problem znika.

Zwykle przyczyną wielomoczu jest za krótki moczowód, który wykształca się przed końcem 4 miesiąca ciąży.

Innymi przyczynami mogą być:

• blokada (w nerce lub też w moczowodzie)
• reflux
• anomalie podwójne (występuje u około 1% populacji i dotyczy 2 moczowodów wychodzących z nerki)
• cysty w nerkach

Diagnozowanie zwykle nastepuje na podstawie badania USG. Może też nastapić po przebyciu przez dziecko w okresie niemowlęcym zakażenia dróg moczowych

Leczenie polega przede wszystkim na wnikliwej obserwacji wzrostu nerek oraz ich funkcjonowania. Lekarz również może przepisać prewencyjne dawki antybiotyków, by zapobiec zakażeniom dróg moczowych.

Przypadki średnie i ciężkie mogą wymagać leczenia operacyjnego, by opróżnić nerki z moczu i zapobiec ich zniszczeniu. Operacja taka gwarantuje sukces w 90-95%.

Po urodzeniu dzieci takie wymagają bardzo wnikliwej obserwacji. Należy systematycznie wykonywać badania USG co 6 miesięcy.

Zakażenie układu moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych u dzieci. U małych dzieci częściej dochodzi do zakażenia górnego odcinka dróg moczowych. Bakterie docierają do nerek zazwyczaj drogą wstępującą, chociaż u noworodków może być również zakażenie krwiopochodne. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek przebiega zazwyczaj z gorączką, której towarzyszą objawy ogólne. U niemowląt możemy obserwować m.in. niepokój, brak łaknienia, wymioty, wzdęcie brzucha, rozdrażnienie lub senność, przeczulicę. Zakażenie przebiega zwykle z wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego (leukocytoza z granulocytarnym rozmazem, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych i podwyższone stężenie białka ostrej fazy). U noworodków i niemowląt może dochodzić do rozwoju posocznicy Gram-ujemnej. Namnażanie się bakterii w miąższu nerki doprowadza do jej uszkodzenia z możliwością rozwoju blizn. Do rozpoznania zakażenia układu moczowego upoważnia znamienny bakteriomocz tzn. 10^5 kolonii bakteryjnych w 1 ml moczu pobranego ze środkowego strumienia lub 10 3 kolonii w moczu pobranym za pomocą cewnika. Najdokładniejszą metodą jest pobieranie moczu z nakłucia nadłonowego, obecność nawet 1 bakterii w tak pobranym materiale świadczy o zakażeniu. W objawowych zakażeniach konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia (po uprzednim pobraniu moczu na posiew), które korygujemy po uzyskaniu wyniku posiewu moczu.

Szczególnie ważne jest szybkie podjęcie leczenia u dzieci młodszych, gdyż duża częstość występowania odpływów pęcherzowo-moczowodowych w tej grupie zwiększa ryzyko wystąpienia zmian bliznowatych w nerkach.

MATERIAŁ I METODA

Analizą objęto 60 niemowląt z zakażeniem układu moczowego, w wieku od 1 do 20 miesięcy, w tym 33 chłopców i 27 dziewczynek (jedna dziewczynka po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej z pęcherzem neurogennym). U wszystkich dzieci wykonano badanie ogólne i posiew moczu. U 52 dzieci w badaniu ogólnym (pobranym z woreczka) stwierdzono ropomocz (leukocyty pokrywające całe pole widzenia), dzieci te gorączkowały powyżej 38,5°C, w badaniach dodatkowych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego (leukocytoza z granulocytarnym rozmazem, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych i podwyższone stężenie białka ostrej fazy). Zakażenie układu moczowego rozpoznano na podstawie stwierdzenia w posiewie moczu znamiennej bakteriurii> 105 bakterii w 1 ml moczu. U 8 dzieci, u których stwierdzono w badaniu ogólnym moczu pobranym z woreczka leukocyturię (leukocyty 20-40 w polu widzenia), z nieznacznie podwyższonymi lub nie podwyższonymi wskaźnikami zapalnymi w obrazie krwi obwodowej, rozpoznano zakażenie układu moczowego stwierdzając w posiewie moczu pobranym za pomocą cewnika znamienną bakteriurię> 10 3. U wszystkich dzieci wykonano USG układu moczowego i pobrano posiew krwi. Niemowlęta leczone były przez 10 dni dożylnym wlewem antybiotyku, zgodnym z antybiogramem. Następnie prowadzono profilaktykę podając doustnie Furagin w jednorazowej dawce na noc i po minimum 3 tygodniach wykonano cystografię mikcyjną. U 4 niemowląt z prawidłową cystografią mikcyjną z powodu zmian w obrazie nerek w badaniu USG wykonano urografię.

WYNIKI

W posiewach moczu w 54 hodowlach (90%) uzyskano wzrost E. coli [w 3 przypadkach ESBL(+)], w 5 Klebsiella oxytoca, 1 x Morganella morgani (tab. 1).

W badaniu USG poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych i/lub poszerzenia moczowodów uwidoczniono u 21 dzieci (35%).

U 26 dzieci (43%) w cystografii mikcyjnej uwidoczniono nieprawidłowy obraz układu moczowego. W 24 badaniach (40%) stwierdzono refluks pęcherzowo-moczowodowy, w 1 zwężenie cewki moczowej, w 1 ureterocele. U 3 dzieci uwidoczniono wysoki odpływ pęcherzowo-moczowodowy III/IV i IV, u 10 II/III i III stopnia, u 11 I i II stopnia.

Urografię wykonano u 4 niemowląt. W 3 przypadkach uwidoczniono zwężenie moczowodu, u 2 dzieci przypęcherzowe, u 1 podmiedniczkowe wymagające leczenia chirurgicznego, w 1 badaniu potwierdzono, opisywaną badaniem USG, agenezję nerki.

U wszystkich dzieci posiewy krwi były jałowe.

Ogółem w grupie niemowląt z zakażeniem układu moczowego u 30 (50%) stwierdzono wady układu moczowego, w tym u 21 dzieci (40%) uwidoczniono odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Wsteczny odpływ moczu spowodowany jest niewydolnością mechanizmu zastawkowego ujścia moczowodu do pęcherza. Powoduje on uszkodzenie nerek poprzez wtłaczanie moczu pod wysokim ciśnieniem do miedniczek (zależnym od ciśnienia w pęcherzu w czasie mikcji), jak również sprzyja nawracającym zakażeniom układu moczowego. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zwłaszcza jeżeli towarzyszą mu nawracające zakażenia układu moczowego, (tab. 2) może doprowadzić do uszkodzenia miąższu nerki, rozwoju zmian bliznowatych, nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U części dzieci odpływy ustępują samoistnie, szczególnie gdy mamy do czynienia z refluksami niewielkiego stopnia. Natomiast wysokie donerkowe odpływy pęcherzowo-moczowodowe wymagają korekcji chirurgicznej. W analizowanym materiale u 3 dzieci z refluksem pęcherzowo-moczowodowym III/IV i IV konieczne było leczenie chirurgiczne. Pozostałe niemowlęta z odpływami I, II i III stopnia leczone były zachowawczo.

U 3 niemowląt stwierdzono zastój moczu w miedniczkach nerkowych spowodowany u 2 dzieci przypęcherzowym, u 1 podmiedniczkowym zwężeniem moczowodu. Wady te upośledzające odpływ moczu wymagają wczesnej korekcji chirurgicznej, w przeciwnym razie prowadzą do niewydolności nerek.

Uważa się, że zakażeniom układu moczowego wywołanym bakteriami innymi niż E. coli częściej towarzyszą wady układu moczowego. W analizowanym materiale tylko u 6 niemowląt wyhodowano szczepy inne niż E. coli, u 4 z tych dzieci uwidoczniono obecność refluksów pęcherzowo-moczowodowych. W 54 przypadkach (90%) zakażenie układu moczowego było spowodowane przez E. coli. E. coli jest bakterią najczęściej powodującą zakażenie układu moczowego, gdyż uropatogenne szczepy wiążą się z komórkami uroepitelialnymi pęcherza moczowego bądź nerek, co jest bodźcem do wytwarzania przez nie egzotoksyn, wywołujących zapalenie.

Jak widać z przeprowadzonej analizy, aż u 50% niemowląt z zakażeniem układu moczowego stwierdzono obecność wady układu moczowego. Ta grupa dzieci wymaga szczególnej opieki. Zapobieganie zakażeniom układu moczowego i ewentualna wczesna korekcja chirurgiczna wady mają zasadnicze znaczenie w zapobieganiu niewydolności nerek.

Wnioski
1. Każdemu dziecku gorączkującemu z niejasnej przyczyny należy zalecić wykonanie badania moczu.
2. Niemowlęta z zakażeniem układu moczowego wymagają jak najszybszego leczenia, a następnie diagnostyki w kierunku wady układu moczowego.
3. Niemowlęta z wadą układu moczowego należy objąć szczególną opieką. Zapobieganie zakażeniom układu moczowego i ewentualna wczesna korekcji chirurgiczna wady ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu niewydolności nerek.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31