Odpływ wsteczny pęcherzowo - moczowodowy powoduje przemieszczenie moczu mogącego zawierać patogenne drobnoustroje do układów kielichowo - miedniczkowych. Nie przesądza to o zakażeniu miąższu nerki, które może wystąpić dopiero po wniknięciu chorobotwórczych bakterii do światła cewek nerkowych, a następnie do otaczającej je tkanki brodawek nerkowych.

Jest to możliwe w obecności odpływów wewnątrznerkowych jako pojawianie się w czasie cystografii mikcyjnej środka cieniującego w brodawkach nerkowych.

Istnieje bezpośreni związek pomiędzy odpływami wstecznymi pęcherzowo - moczowodowymi z zmianami bliznowatymi, które występują w tym samym miejscu z częstością 27 - 88%. Odpływy te stanowią drogę dotarcia bakterii do światła cewki zbiorczej, a następnie do otaczającej je brodawki.

Dotarcie bakterii do tkanki otaczającej cewki powoduje odpowiedź zapalną, której następstwem jest nie tylko eliminacja patogennych drobnoustrojów ale również uszkodzenie tkanki, które ma podstawowe znaczenie dla rozwoju blizny.

W patogenezie rozwoju zmian zapalnych najważniejszą role odgrywają granulocyty i uwalniane z nich cytokiny, w tym interleukina 8, enzymy lizosomalne i wolne rodniki tlenowe. Granulocyty mogą również bezpośrednio lub przez uwolnienie enzymu lizosomalnego - elastazy aktywować fibroblasty, a tym samym włóknienie tkanki śródmiąższowej. W patogenezie rozwoju zmian zapalnych i bliznowatych ma również "wynaczynienie" moczu z uszkodzonych cewek do otaczającej je tkanki i uszkadzające działanie jego składników.

Wyniki badań klinicznych wskazuja na ścisłe związki między obecnością OWPM z tworzeniem zmian bliznowatych. Dawniej uważano, że blizny obecne są u 30 - 60% dzieci z OWPM, a obecnie częstość ich występowania jest mniejsza ze względu na postępy w rozpoznawaniu i leczeniu.

Czynnikami predysponującymi do rozwoju zmin bliznowatych są:

• Zakażenia układu moczowego
• Młody wiek dziecka
• Stopień OWPM
• Uwarunkowania genetyczne.

Sam pierwotny OWPM nie powoduje blizn w miąższu nerki. Przemawia za tym nieobecność blizn u rodzeństwa dzieci z OWPM, obarczonego również tą wadą, nie powikłaną jednak zakażeniem układu moczowego.

Takie same jednak zmiany bliznowate mogą rozwijać się w następstwie epizodów ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) u dzieci bez OWPM. Wyniki badań klinicznych wykazały bowiem, że u 32 - 52% dzieci, u których stwierdzono badaniem scyntygraficznym zmiany typowe doa OOZN, dochodziło w tych samych miejscach do rozwoju blizn, a u 64%, w których były one obecne, moczowód odprowadzający mocz z nerki był prawidłowy.

Odpływyw wsteczne stanowią jednak niewątpliwie najważniejszy czynnik predysponujący do rozwoju blizn. W jego obecności aż u 80 - 90% młodszych dzieci konsekwencją OOZN są nowe blizny. W obecności OOZN nawet krótkotrwały epizod zakażenia prowadzi do rozwoju blizny. Po jednym epizodzie OOZN blizny występują u 10% dzieci, u 15% po 2 i odpowiednio u 35% i blisko 60% po 3 i 4 i więcej epizodach. Istotne znaczenie dla rozwoju blizn ma czas utrzymywania się zakażenia. Spóźnione wdrożenie leczenia przeciwbakteryjnego zwiększa ryzyko bliznowacenia w następstwie OOZN z poniżej 5% na ponad 15%.

Jak wiadomo, prawdopodobieństwo rozwoju zmian bliznowatych jest największe w pierwszym roku życia i maleje wraz z wiekiem. Ryzyko rozwoju blizny w następstwie zakażenia w 3 roku życia wynosi 1:40, a po ukończeniu 4 lat jest bliskie zeru.

Blizny występują u 6% dzieci z OWPM 1. i 2. stopnia i odpowiednio 17, 25 i 50% w obecności odpływów 3., 4. i 5. stopnia.

Badanie renoscyntygraficzne zostało uznane za najlepsza metodę wykrywania zmian bliznowatych w miąższu nerki. Badanie to jest w stanie wykryć niewielkie i asymetryczne zmiany bliznowate, wcześniej i dokładniej niż badanie urograficzne.

 Postępowanie terapeutyczne ma na celu:

-         wczesne leczenie, stwarzających ryzyko powstania nowych blizn, zakażeń układu moczowego i ich nawrotom

-         leczenie już istniejących powikłań, a zwłaszcza nadciśnienia tętniczego

-         zwolnienie postępu niewydolności nerek.

Podstawowe znaczenie dla przebiegu choroby ma wczesne rozpoznanie obecności OWPM oraz wczesne i konsekwentne leczenie oraz zapobieganie epizodom ZUM..

Wyniki badań klinicznych dowodzą, że wcześnie wdrożone leczenie przeciwbakteryjne zapobiega rozwojowi blizn pozapalnych również w obecności WPM. Ryzyko rozwoju nowych blizn w nastepstwie zakażenie jest największe u dzieci najmłodszych.

Do leków stosowanych należą:

-         nitrofurantoina

-         trimetoprim - sulfametoksazol

-         trimetoprim

-         wyjątkowo antybiotyki.

Po ustąpieniu odpływu wstecznego, a u dzieci starszych nawet w jego obecności ze względu na mniejsze ryzyko rozwoju blizn I łatwiejsze rozpoznanie nowych epizodów ZUM można zrezygnować z profilaktyki I leczyć tylko nowe epizody zakażenia, upewniwszy się uprzednio, że dziecko nie ma czynnościowych zaburzeń w oddawaniu moczu.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31