Zakażenie układu moczowego należy do najczęstszych zakażeń bakteryjnych u dzieci, zwłaszcza u dziewczynek. Pomimo nawrotowego charakteru choroby rokowanie w większości przypadków jest dobre. Na odległe następstwa (nadciśnienie tętnicze, schyłkowa niewydolność nerek) narażone są dzieci z nieprawidłowościami w odpływie moczu (odpływy wsteczne, przeszkody anatomiczne i czynnościowe) oraz, jak się obecnie uważa, również te, które przebyły, zwłaszcza we wczesnym dzieciństwie, liczne epizody ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Z powyższych przyczyn o dalszych losach dziecka decyduje odpowiednio wcześnie ustalone rozpoznanie i natychmiastowe podjęcie leczenia przeciwbakteryjnego.

Do rozpoznania zakażenia układu moczowego (ZUM) upoważnia obecność znamiennego bakteriomoczu (> 10⁵ kol.bakt./ml moczu) świadczącego o mnożeniu się flory bakteryjnej w układzie moczowym. Przebieg ZUM jest różny (Tab. 1), uwarunkowany stanem mechanizmów obronnych gospodarza jak i właściwościami wywołującego je drobnoustroju (Tab. 2).

 Tabela 1. Postać zakażenia układu moczowego

*Do rozpoznania objawowego ZUM upowaznia równiez bakteriomocz o nizszym mianie.

 Tabela 2. Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia układu moczowego. Wg Roberts J.A.

ZUM należy do najczęstszych zakażeń bakteryjnych u dzieci. Jodal i Winberg podają, że 7,8% dziewczynek i 1,6% chłopców przynajmniej raz w życiu zapada na objawowe ZUM. U ponad połowy z nich występują nowe epizody choroby (na ogół są to reinfekcje, nie nawroty), których przebieg może być bezobjawowy jak i gorączkowy. Rokowanie ostateczne jest na ogół pomyślne. Na trwałe uszkodzenie nerek (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - POZN) narażone są dzieci z anatomiczną lub czynnościową przeszkodą w odpływie moczu, odpływami wstecznymi, a jak się obecnie uważa, również i te, u których występują, zwłaszcza w pierwszych latach życia, powtarzające się epizody ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe (wsteczny prąd moczu do moczowodów i miedniczek) wykrywany jest u 30-50% dzieci z ZUM. Od dawna uważano, że główną przyczyną powstawania odpływów wstecznych jest względnie krótki, we wczesnym okresie życia, wewnątrzścienny odcinek pęcherzowy moczowodu. Dlatego też częstość wykrywanych odpływów wstecznych pęcherzowo-moczowodowych (OWPM) maleje wraz z wiekiem badanych. Stwierdza się je w przebiegu ZUM u 70% dzieci w pierwszym i 40% w drugim roku życia i tylko u 25% starszych. Przemawia za tym również ich samoistne ustępowanie. Aż 80% OWPM niższego stopnia (I-III) i 40% wysokiego stopnia (IV) ustępuje z wiekiem. Ostatnio uważa się, że przyczyną OWPM może być obecny już w życiu płodowym, u noworodków  niemowląt brak koordynacji między czynnością mięśni zwieracza i wypieracza, stwarzający przeszkodę w odpływie moczu. Jest ona większa ze względu na warunki anatomiczne (opór dłuższej cewki) u chłopców i dlatego u nich stwierdza się 5-krotnie częściej niż u dziewczynek odpływy wysokiego stopnia . OWPM mogą zatem ustępować w miarę dojrzewania czynności mięśni pęcherza. Podobne zaburzenia koordynacji skurczu mięśnia zwieracza i wypieracza stwierdza się również w późniejszym okresie dzieciństwa. Stanowią one czynnościową przeszkodę w odpływie moczu i mogą być przyczyną OWPM. Jedno z tych zaburzeń polega na świadomym skurczu zwieracza dla utrzymania moczu w przepełnionym pęcherzu (niestabilność pęcherza), a drugie na nieświadomym skurczu zwieracza w czasie skurczu wypieracza (dyssynergia pęcherza). Sprawą otwartą pozostaje, czy zmiany zapalne w obrębie ściany pęcherza moczowego mogą powodować u młodszych dzieci rozwój OWPM. Przeczą temu wyniki badań wykonanych przez Garina w 3. dniu i w 6. tygodniu zakażenia. Autor ten stwierdził podobny odsetek OWPM u wszystkich badanych dzieci.

Odpływy wsteczne do miedniczek nerkowych mogą powodować, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, których brodawki są podatne na ucisk, a cewki zbiorcze względnie szerokie, odpływ wsteczny zakażonego moczu do miąższu nerki (odpływy wsteczne wewnątrznerkowe - OWN). Ich następstwem są blizny w korze nerki, które mogą powiększać się nawet po ustąpieniu zakażenia. W 1973 roku Bailey po raz pierwszy zaproponował dla określenia tego stanu termin "nefropatia refluksowa" w miejsce używanej poprzednio nazwy "zanikowe odmiedniczkowe zapalenie nerek". Blizny korowe występują u 30% do 60% dzieci z OWPM.

Rozwój i nasilenie zmian bliznowatych zależą od obecności OWN, stopnia OWPN, wieku dziecka i liczby nowych epizodów OOZN. Rushton (17) podaje, że blizny powstają u 5% dzieci z odpływami II°, i odpowiednio u 17, 25 i 50% przy odpływach II, IV i V°. Potwierdzają to wyniki badań Hansona i Jodala. Zdaniem Winberga najwięcej zmian bliznowatych powstaje w pierwszym roku życia i nieliczne do 5. roku życia. Arant stwierdził występowanie nowych blizn u dzieci do 8. roku życia, a Smelie w 1985 roku ogłosiła wyniki badań wieloośrodkowych, które dowiodły, że w obecności zakażenia i OWPM zmiany bliznowate mogą powstawać do 10. roku życia. Niewątpliwe ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwłaszcza niedostatecznie lub zbyt poźno leczone, naraża dzieci z OWPM na rozwój nowych zmian bliznowatych. Hanson i Jodal na podstawie badań przeprowadzonych u 664 dzieci wykazali, że o ile jeden epizod OOZN powoduje zmiany bliznowate u 9% takich pacjentów, to ryzyko powstania nowych blizn sięga 58% przy powtarzających (> 4) epizodach zakażenia.

Mimo licznych badań nie wszystkie problemy związane z OWPM zostały dotychczas wyjaśnione. Nie wiadomo np., dlaczego OWPM tylko u części nim dotkniętych dzieci powoduje zakażenie: nie obserwuje się go u 75% rodzeństwa dzieci z OWPM dotkniętych tą samą wadą, a udany zabieg przeciwodpływowy nie chroni przed ZUM.

Inną postacią POZN jest nefropatia zaporowa (ang. obstructive nephropathy), będąca następstwem przeszkody w odpływie moczu. Jej nasilenie i postęp zależą od stopnia utrudnienia odpływu moczu, wysokości przeszkody, wieku dziecka i współistniejącego zakażenia. Uropatia zaporowa w większości przypadków prowadzi do postępującego zaniku cewek i włóknienia tkanki śródmiąższowej z odkładaniem się w niej włókien kolagenu. W patogenezie tych zmian znaczną rolę odgrywa angiotensyna II stymulująca proces włóknienia poprzez bezpośrednie i pośrednie (poprzez TGF-b1) działanie na fibroblasty oraz wpływ na proces apoptozy. Przeszkoda, obecna już w życiu płodowym, nie tylko niszczy miąższ nerek, ale również uniemożliwia ich prawidłowy rozwój.

Jeszcze do niedawna uważano, że przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się u dzieci wyłącznie w obecności anatomicznych lub czynnościowych zaburzeń w odpływie moczu. Obecnie jest to pogląd budzący wiele kontrowersji. Stało się tak za przyczyną ogłoszonej w 1989 roku obserwacji Goldraicha, który stwierdził, że w przebiegu OOZN, w badaniu renoscyntygraficznym przy użyciu 99m Tc DMSA, widoczne są ogniska zmniejszonego wychwytu znacznika w korze nerek. Zmiany te opisali szczegółowo w 1992 roku Andrich i Majd, a Rushton i Majd podali, że są one spowodowane tak zaburzeniami przepływu krwi jak i transportu cewkowego w objętej procesem zapalnym części nerki. Objaw ten charakteryzujący się bardzo dużą specyficznością (99%) i czułością (91%) jest patognomoniczny dla OOZN i uważany obecnie za "złoty standard" diagnostyczny. Opisane wyżej zmiany w obrazie renoscyntygraficznym pojawiają się już w pierwszych dniach choroby i mogą ustąpić bez śladu, jak również mogą stanowić zapowiedź rozwoju zmian bliznowatych, które występują w 36-52% nerek.

Przedmiotem dyskusji pozostaje nadal możliwość rozwoju POZN w następstwie powtarzających się epizodów OOZN u dzieci bez nieprawidłowości w odpływie moczu. Wiadomo, że OOZN może rozwijać się w nieobecności OWPM nie tylko drogą krwiopochodną, ale również wstępującą. Czynnikiem etiologicznym są zwykle pałeczki okrężnicy posiadające fimbrie P. Kalenius izolował je z moczu 94% dzieci z OOZN, 19% i odpowiednio 14% u dzieci z zapaleniem pęcherza i bezobjawowym bakteriomoczem. Bakterie te mogą kolonizować górne partie układu moczowego dzięki wytwarzaniu endotoksyny, która działając na zakończenia adrenergiczne mięśniówki, gładkiej powoduje "porażenie" i poszerzenie moczowodów i miedniczki. Umożliwia to dotarcie bakterii do miedniczek i światła cewek, gdzie mogą się umiejscowić dzięki zdolności do wiązania z glikolipidowymi receptorami obecnymi na komórkach nabłonka układu moczowego.

Jacobson i wsp. W 1994 roku wykonywali u 76 dzieci w wieku do 15 lat badanie renoscyntygraficzne po 2 miesiącach oraz po 2 latach od epizodu OOZN i stwierdzili, że w 62% nerek zmiany bliznowate wystąpiły w nieobecności OWPM. Benader i wsp. przeprowadzili podobne badania u 201 pacjentów w tym samym wieku. W okresie ostrego ZUM zmiany DMSA stwierdzili u 55% niemowląt, 79% dzieci w wieku 1-5 lat i 69% dzieci starszych. Po upływie 2 lat blizny uwidoczniono odpowiednio u 40, 86 i 14% badanych. OWPM stwierdzono u 38 (36%) z tych pacjentów. O ile wszyscy są na ogół zgodni, że blizny mogą powstawać również w nieobecności OWPM, sprawą otwartą pozostaje, czy istotnie na ich powstanie narażone są wyłącznie lub prawie wyłącznie dzieci najmłodsze (< 5 roku życia). Do przedstawicieli takiego poglądu należą Jacobson i Rushton. Na pewno ryzyko to maleje z wiekiem i wg Vernona i wsp. po ukończeniu 4. roku życia wynosi 1:40. Jednak Vanderfaeille i wsp. stwierdzili zmiany w scyntygrafii u połowy dzieci starszych po pierwszym epizodzie OOZN, a Frazer wykazał, że występowanie blizn po OOZN jest możliwe również u osób dorosłych.

Obecność zmian bliznowatych w miąższu nerki stanowi ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, powikłań w okresie ciąży, a wreszcie postępującej utraty czynności nerek i schyłkowej ich niewydolności. Wysokoreninowe nadciśnienie tętnicze występuje u ponad 10% dzieci z nefropatią odpływową. Jest to najczęstsza przyczyna wtórnego nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Kobiety z nefropatią refluksową stanowią w okresie ciąży grupę dużego ryzyka. Są one narażone na rozwój nadciśnienia tętniczego, nawroty ZUM, rozwój gestoz. Ryzyko śmierci płodu jest u nich blisko pięciokrotnie zwiększone. W przebiegu nefropatii refluksowej postęp uszkodzenia nerek jest powolny i do schyłkowej ich niewydolności u połowy chorych dochodzi dopiero po 30. roku życia. Za objaw obciążający rokowanie uważany jest białkomocz przekraczający 1 g/dobę, świadczący o rozwoju ogniskowego szkliwienia kłębków i będący czynnikiem przyspieszającym postęp choroby. Znacznie większe zagrożenie w wieku dziecięcym stanowi w tym względzie nefropatia zaporowa. Przykładem może być zastawka cewki tylnej u chłopców, powodująca u 65% dotkniętych tą wadą rozwój schyłkowej niewydolności nerek w pierwszych 10. latach życia.

Poważne następstwa nieprawidłowości w odpływie moczu, których pierwszym sygnałem jest właśnie zakażenie, nakazuje ich poszukiwanie u każdego dziecka z ZUM. Należy tu podkreślić, że niestety zakażenie układu moczowego, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, pozostaje często ze względu na nietypowy przebieg, nierozpoznane. Gorączka, będąca najbardziej stałym objawem, bywa uznawana za objaw infekcji górnych dróg oddechowych. Moczu często nie bada się wówczas wcale lub dopiero po podaniu antybiotyku, który może spowodować ustąpienie ropomoczu. U każdego dziecka z ZUM w wywiadach należy uwzględnić zatem przebieg okresu noworodkowego i niemowlęcego zwracając szczególną uwagę na stany gorączkowe, wymioty, niedostateczny przyrost masy ciała. Niezależnie od wieku dziecka trzeba zwrócić uwagę na obecność zaburzeń mikcji, jak: słaby lub przerwany strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem, częstomocz, uczucie nagłego parcia i popuszczanie moczu w dzień, moczenie nocne i dzienne, skłonność do zbyt długiego przetrzymywania moczu w pęcherzu. Przy badaniu należy zwrócić uwagę na obecność nieprawidłowości w okolicy krzyżowej.

Niektóre zaburzenia w odpływie moczu mogą powodować nieodwracalne uszkodzenia miąższu nerek już w życiu płodowym. Z tego powodu coraz częściej prowadzi się badania prenatalne mające na celu wykrycie wodonercza u płodu. Anderson stwierdził obecność OWPM u 15% noworodków, u których średnica miedniczki przekraczała 4 mm w 16. tygodniu życia płodowego. Szymkiewicz (22) ocenia ten odsetek na 34. Yeung podaje, że 28% chłopców i tylko 5% dziewczynek, u których prenatalnie stwierdzono wodonercze ma w okresie noworodkowym uszkodzoną czynność nerek. Również Tsai podkreśla przewagę płci męskiej (4:1) wśród noworodków, u których stwierdzono poszerzenie miedniczek, a następnie na podstawie uretrocystografii mikcyjnej (UCM) rozpoznano OWPM. Przyczyną tego jest, jak się wydaje, trudniejszy odpływ moczu przez dłuższą u chłopców cewkę moczową. Wykrycie znacznego wodonercza u płodu stanowi obecnie wskazanie do chirurgicznej interwencji wewnątrzmacicznej lub w okresie noworodkowym.

Wskazania do badania ultrasonograficznego u każdego dziecka z pierwszym epizodem ZUM są bezsporne. To nieinwazyjne badanie uwidacznia przeszkodę w odpływie moczu i zaleganie moczu w pęcherzu, umożliwia ocenę wielkości nerek oraz szerokości moczowodów, a przy użyciu kolorowej techniki Dopplera również lokalizację ich ujść pęcherzowych. Uwidacznia zmiany bliznowate w miąższu nerek oraz obecność złogów w układzie moczowym. Czułość tego badania przy użyciu wysokiej klasy sprzętu i odpowiednim doświadczeniu badającego jest bardzo duża. Morin (15) uważa, że umożliwia ona rozpoznanie OOZN na podstawie stwierdzenia powiększenia wymiarów nerek, zatarcia ich granicy korowo-rdzeniowej, ogniskowej hipo- lub hiperechogeniczności i pogrubienia ściany miedniczek.

Brak jest nadal pełnej zgodności odnośnie wskazań do wykonania uretrocystografii mikcyjnej. Wszyscy są zgodni, że należy ją wykonywać rutynowo po upływie 3-6 tygodni od ustąpienia zakażenia u wszystkich dzieci w pierwszym roku życia, u chłopców i u dzieci z nawrotami ZUM. Do bezwzględnych wskazań należą: poszerzenie górnych odcinków układu moczowego w USG, obecność zaburzeń w oddawaniu moczu i zaleganie moczu w pęcherzu. Najwięcej kontrowersji dotyczy wieku, do którego badanie to powinno być wykonane w pierwszym epizodzie ZUM. Liczni autorzy uważają, że obowiązuje to tylko w pierwszym roku życia, inni - że do 3. roku życia, a inni, że do 5 roku życia. Według Hansona i Jodala  wskazaniem do UCM jest bezobjawowy bakteriomocz w pierwszym, a wg Vernier-Jones również w 2 roku życia, ponieważ u około 30% tych dzieci stwierdza się OWPM. Niektórzy autorzy są zdania, że UCM powinna być poprzedzona badaniem renoscyntygraficznym i wykonywana, niezależnie od wieku, w obecności blizn korowych.

Jak wspomniano wyżej, na podstawie badania renoscyntygraficznego z użyciem 99m Tc DMSA można rozpoznać OOZN. Ma to istotne znaczenie ze względu na ustalenie ryzyka rozwoju blizn, co jest szczególnie ważne u dzieci z OWPM. Również i tu nie ma pełnej zgodności co do granicy wieku, do której w przebiegu ZUM o gorączkowym przebiegu i/lub kilka miesięcy później wskazane jest wykonanie tego badania. Vermon uważa, że jest ono zbędne powyżej 4. roku życia ze względu na bardzo małe ryzyko rozwoju blizn korowych. Vanderfaellie, który stwierdzał je po przebyciu OOZN u badanych dzieci starszych, jest przeciwny ustalaniu granicy wieku.

Na rycinie 1 przedstawiono własny schemat postępowania diagnostycznego u dzieci z ZUM. Należy jednak podkreślić, że należy go indywidualizować zależnie od sytuacji. U dzieci ze środowisk zaniedbanych wskazania do wykonania badań należy raczej rozszerzać nie mając żadnej pewności, czy był to istotnie pierwotny epizod ZUM ani też czy rodzice będą po ustąpieniu zakażenia zgłaszali się z dzieckiem do badań kontrolnych.

Ryc. 1. Schemat postępowania diagnostycznego.

 Leczenie ZUM ma na celu: wyjałowienie układu moczowego; usunięcie przyczyny (przeszkody w odpływie moczu, OWPM, złogów itp.) oraz zapobieganie nawrotom choroby.

Leczenie "celowane" lekiem wybranym zgodnie z wynikiem antybiogramu jest w praktyce możliwe tylko w zakażeniach bezobjawowych. Zakażenia objawowe muszą być leczone bezzwłocznie, przed uzyskaniem wyniku badania bakteriologicznego, które należy koniecznie wykonać przed rozpoczęciem leczenia, tak aby w razie niepowodzenia można je było odpowiednio (zgodnie z wynikiem lekowrażliwości) zmodyfikować. Jest to szczególnie istotne, u niemowląt i dzieci najmłodszych, u dzieci z OOZN oraz w obecności OWPM, ze względu na ryzyko trwałego uszkodzenia nerki. Zalecane leki i ich dawki podano w tabeli 3.

 Tabela 3. Leczenie różnych postaci ZUM

W myśl obecnie panujących poglądów  u dzieci starszych (powyżej 5. roku życia) bezobjawowego bakteriomoczu nie należy leczyć, ponieważ odpowiedzialne zań bakterie o niskiej wirulencji chronią układ moczowy przed kolonizacją przez drobnoustroje o wyższej patogenności. Kolf wykazał, że leczenie przeciwbakteryjne powoduje u 80% tych dzieci wystąpienie objawowego ZUM, nierzadko o przebiegu gorączkowym.

Bezobjawowe zakażenie układu moczowego wymaga, ze względu na duże ryzyko występowania OWPM, dłuższego leczenia u niemowląt. Stosuje się u nich pełną dawkę jednego z leków przeciwbakteryjnych wymienionych w tabeli 3 (z wyjątkiem kwasu nalidyksowego) przez okres tygodnia, a następnie przez 3 tygodnie dawkę zalecaną w leczeniu przedłużonym.

Konieczność leczenia zabiegowego wszelkich nieprawidłowości utrudniających odpływ moczu jest bezsporna. Wiele kontrowersji budzą natomiast wskazania do leczenia odpływów wstecznych. Do bezdyskusyjnych należą odpływy skojarzone z inną wadą anatomiczną, OWPM IV stopnia, obecność OWN oraz nieskuteczność leczenia farmakologicznego (nawroty ZUM, zwłaszcza o przebiegu gorączkowym). Międzynarodowe badania porównawcze, którymi objęto 306 chłopców nie wykazały większej skuteczności leczenia operacyjnego od zachowawczego w okresie 5-letniej obserwacji. Według zaleceń grupy ekspertów amerykańskich podanych przez Eldera i wsp. w 1997 roku w odpływach niższego stopnia (I i II) należy stosować długotrwałą profilaktykę przeciwbakteryjną. Leczenie zabiegowe jest wskazane w odpływach V° oraz utrzymujących się mimo leczenia farmakologicznego odpływach III - IV°, zwłaszcza wobec nawrotów ZUM i w obecności zmian bliznowatych w nerkach. Należy mieć na uwadze, że zabieg przeciwodpływowy jest obarczony ryzykiem OOZN w okresie pooperacyjnym i nie chroni przed nawrotami ZUM. Każdy przypadek powinien być zatem traktowany indywidualnie, a wskazania do zabiegu podejmowane przez urologa przy współudziale nefrologa opiekującego się dzieckiem. Przedłużone leczenie przeciwbakteryjne musi być prowadzone niekiedy przez wiele lat, podobnie jak u dzieci z neurogennymi zaburzeniami czynności pęcherza. Dzieci te, a zwłaszcza dziewczęta, powinny pozostawać pod opieką nefrologa aż do wieku dojrzałego  i być uprzedzone o możliwości trwałych następstw choroby, które zostały omówione wyżej.

U dziewcząt z niepowikłanym zakażeniem należy wprowadzić postępowanie prewencyjne mające na celu zmniejszenie ekspozycji ujścia cewki moczowej na zanieczyszczenie oraz ułatwienie eliminacji flory bakteryjnej z pęcherza. Duże znaczenie ma tu wdrożenie właściwych nawyków higienicznych, leczenie owsicy i stanów zapalnych krocza i pochwy, noszenie luźnej bawełnianej bielizny, zwalczanie zaparć, obfita podaż płynów i dbanie o częste i całkowite opróżnianie pęcherza.

Ze względu na duże prawdopodobieństwo występowania nowych rzutów zakażenia, z których część przebiega bezobjawowo, każde dziecko po przebytym ZUM powinno przez okres 5. lat mieć okresowo (i zawsze w przebiegu choroby gorączkowej) wykonywane badanie ogólne i bakteriologiczne moczu. Należy tu z naciskiem podkreślić, że od postępowania pediatry zależy przyszłość wielu dzieci z ZUM. Największe znaczenie ma ustalenie właściwego rozpoznania i wczesne wdrożenie leczenia przeciwbakteryjnego u niemowląt i dzieci najmłodszych, u których ZUM bywa pierwszym sygnałem obecności zaburzeń w odpływie moczu. Ponieważ, jak wspomniano wyżej, objawy choroby są w tym okresie życia mało charakterystyczne, nietrudno o błąd diagnostyczny. Najczęściej spotykanym błędem w postępowaniu lekarskim jest zaniechanie badania moczu u niemowląt i dzieci gorączkujących, lub wykonanie tego badania nie przed, a po podaniu antybiotyku, a więc zwykle już po ustąpieniu ropomoczu. Sytuacja taka powoduje, że ZUM pozostaje nierozpoznane. O tym, jak ważne jest wczesne ustalenie rozpoznania i natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwbakteryjnego, świadczy, że w Szwecji, gdzie od dawna funkcjonuje aktywny program wykrywania i leczenia ZUM, od 1980 roku nie notuje się u dzieci i młodzieży niewydolności nerek spowodowanej nefropatią odpływową.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31