Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (reflux) jest patologicznym zjawiskiem polegającym na cofaniu się moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych.
Refluks pierwotny (70% odpływów) jest przejawem nieprawidłowej czynności połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Jego główną przyczyną jest skrócenie wewnątrzpęcherzowego podśluzówkowego odcinka moczowodu.
Do odpływu wtórnego (30% odpływów) dojść może w wyniku organicznej lub czynnościowej przeszkody podpęcherzowej (zastawka cewki, zwężenie cewki, stulejka, dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa), w przebiegu zaburzeń
unerwienia pęcherza, wreszcie w rezultacie jatrogennego uszkodzenia połączenia moczowodowo-pęcherzowego.
Odpływ występuje u 1-2 dzieci na 1000, pięć razy częściej u dziewcząt niż u chłopców. Jego obecność wykrywa się u 30-70% dzieci zgłaszających się do lekarza z powodu zakażenia układu moczowego - u około 1/3 z tych dzieci
stwierdza się obecność blizn pozapalnych w miąższu nerek już podczas pierwszego badania prowadzącego do ustalenia rozpoznania.

Do uszkodzenia nerek w wyniku odpływu dochodzi na skutek:
1. wzrostu ciśnienia w drogach moczowych (działanie tzw. "młota wodnego" i powstanie blizn miąższowych w 50% nerek),
2. zakażenia z zapaleniem odmiedniczkowym nerek (tworzenie blizn w ok. 70% przypadków). Wiadomo przy tym, że odpływ sprzyja zakażeniu dróg moczowych, zaś z kolei zakażenie jest czynnikiem podtrzymującym odpływ. W przypadkach nierozpoznanego i/lub nie leczonego odpływu dojść może do rozwoju tzw. nefropatii refluksowej (blizny miąższu nerki, stopniowa utrata czynności nerki, nadciśnienie).

Najważniejszym, podstawowym objawem sugerującym obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest zakażenie dróg moczowych, zazwyczaj o charakterze nawrotowym. Dopóki nie dołączy się zakażenie, sam refluks, jako taki, jest zazwyczaj bezobjawowy, co czyni go tym bardziej niebezpiecznym. Niekiedy towarzyszą mu pobolewania i bóle brzucha, gorszy rozwój fizyczny dziecka. W diagnostyce odpływu badaniem o zasadniczym znaczeniu jest uretrocystografia mikcyjna. Pozwala ona wykryć refluks, ocenić jego nasilenie (w skali V-stopniowej) oraz monitorować przebieg i skuteczność leczenia. Badanie to bezwzględnie należy wykonać przy stwierdzeniu nawrotowego zakażenia dróg moczowych u dziecka. Inne badania obrazowe to USG oraz urografia (ocena morfologiczno-czynnościowa górnych dróg moczowych i nerek).

Refluks jest zjawiskiem nieprawidłowum, gdyż normalnie u człowieka istnieje w końcowym odcinku moczowodu tzw. mechanizm zastawkowy (antyrefluksowy) uniemożliwiający cofanie się wydalonego z nerek moczu.

Uszkodzenie mechanizmu zastawkowego może wystąpić na skutek istnienia wady wrodzonej lub w wyniku procesu zapalnego w pęcherzu moczowym.
Proces zapalny wprowadzony do pęcherza moczowego z zewnątrz w pierwszym rzędzie atakuje jego błonę śluzową. W wyniku procesu zapalnego ulega uszkodzeniu mechanizm zastawkowy utworzony m. in. ze śluzówki pęcherza. W tej sytuacji zakażony mocz bez problemu przedostaje się do moczowodu a następnie nerki powodując w niej zapalenie odmiedniczkowe. Na szczęście refluks spowodowany jedynie procesem zapalnym uszkadza przejściowo mechanizm zastawkowy i po prawidłowym, długotrwałym leczeniu ustępuje.
Wiele z dzieci, u których refluks wykryto wcześnie, wykazuje obecność wady wrodzonej w miejscu połączenia moczowodu z pęcherzem moczowym, takiej jak zupełny brak mechanizmu zastawkowego lub uchyłki okołomoczowodowe, które pracę tego mechanizmu wręcz uniemożliwiają. W tych przypadkach każda ilość nagromadzonego w pęcherzu moczu swobodnie przemieszcza się między pęcherzem a nerką i to zarówno w w dół jak i w górę.

Dzieci z refluksem są zwykle ospałe, blade, z podkrążonymi oczami. Cechuje je brak apetytu, niedowaga i niedobór wzrostu. Skarżą się na konieczność częstego oddawania moczu, bóle podbrzusza (nad spojeniem łonowym) oraz bóle w czasie oddawania moczu odczuwane w cewce moczowej i okolicy lędźwiowej (plecy). Popuszczają mocz w dzień i moczą się nocy.

Należy podkreślić że żaden z tych objawów nie jest charakterystyczny tylko dla refluksu. Refluks występuje wielokrotnie częściej u dziewczynek niż chłopców. Tłumaczy się to krótką cewką moczową u dziewczynek, która stanowi słabą barierę przed wstępującym zakażeniem z zewnątrz. Niekiedy zwężenie ujścia cewki moczowej powodując utrudnienie w opróżnieniu pęcherza u dziewczynek sprzyja zakażeniu i wystąpieniu refluksu.

Nie leczony, bądź nieprawidłowo leczony refluks, przechodzi w proces przewlekły który trwale uszkadza mechanizm zastawkowy. Prowadzi to do mechanicznego niszczenia miąższu nerki aż do jego całkowitego zaniku. Szczególnie dotyczy to małych dzieci, u których miąższ nerkowy jest kruchy. Tak więc konsekwencją nieleczonego refluksu jest przewlekłe zapalenie nerki oraz stopniowy zanik i włóknienie miąższu (marskość). Obustronny zaawansowany refluks może prowadzić do niewydolności nerek i nadciśnienia tętniczego. U niektórych z tych chorych zachodzi konieczność użycia sztucznej nerki, a nawet przeszczepienia nerki.

Regułą winno być, by po dwu udokumentowanych zakażeniach w drogach moczowych u dziewcząt i jednym u chłopców wykonać pełną diagnostykę dróg moczowych.
Winna ona obejmować:
a. badanie ogólne moczu,
b. badania moczu na posiew i antybiotykooporność,
c. ultrasonografię jamy brzusznej (USG),
d. cystouretrografię mikcyjną (CUM).
Ad a. Badanie ogólne moczu to pobranie pełnej porcji moczu z nocy (po umyciu ujścia cewki moczowej rumiankiem) do wygotowanego naczynia szklanego (nie po syropie!).
Ad b. Badanie moczu na posiew to pobranie paru mililitrów moczu z tzw. strumienia środkowego, po uprzednim umyciu ujścia cewki, do specjalnego naczynia wysterylizowanego w laboratorium. Badanie to jest niezmiernie czułe stąd wykonanie pobrania moczu winno być precyzyjne, gdyż w przeciwnym wypadku badanie trzeba powtarzać.
Ad c. Ultrasonografia jamy brzusznej jest nieszkodliwym badaniem które daje zasadniczy wgląd w aktualny stan narządów w niej się znajdujących w tym nerek oraz pęcherza moczowego. Nieprawidłowości stwierdzone w tym badaniu w drogach moczowych wymagają wykonania urografii dożylnej, która daje więcej danych o czynności nerek.
Ad d. Cystouretrografia mikcyjna jest badaniem rentgenowskim dolnych dróg moczowych. Polega ona na wprowadzeniu (w znieczuleniu miejscowym żelem lignokainowym) jałowego cewnika przez cewkę moczową do pęcherza i powolnym podaniu przez niego środka cieniującego (tzw kontrastu). Zdjęcia wykonuje się gdy dziecko odczuwa parcie na mocz, w czasie oddawania moczu i po jego zakończeniu. W tym badaniu można wykryć refluks względnie podejrzenie zweżenia ujścia cewki moczowej u dziewcząt, a także wiele innych zmian w drogach moczowych. Wymagają one konsultacji urologa dziecięcego.

Kolejne kroki diagnostyczne to:
- kalibracja cewki moczowej (u dziewcząt),
- cystoskopia.
Kalibracja polega na wprowadzeniu w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (tzw. narkoza) w ujście zewnętrzne cewki moczowej metalowych rurek (kalibratorów) i pomiarze szerokości ujścia wg uznanych norm. Stwierdzenie zwężenia wymaga przyjęcia dziecka do Kliniki, zastosowania narkozy, operacyjnego nacięcia ujścia cewki z zeszyciem brzegów rany i wprowadzeniem do pęcherza cewnika samoutrzymującego się (tzw Foley'a) na okres 7 dni.
Cystoskopia jest konieczna szczególnie w refluksach, które mają być zakwalifikowane do operacji lub w przypadkach podejrzenia o przewlekły stan zapalny. W niektórych postaciach zapalenia błony śluzowej pęcherza (tzw. cystitis cystica) mimo stwierdzenia refluksu nie kwalifikuje się czasowo chorych do zabiegu. Cystoskopię w narkozie wykonuje się u wszystkich chłopców,a u dziewcząt jedynie do 4-5 r życia. Badanie to jest niebolesne stąd u starszych dziewcząt przeprowadza się je w znieczuleniu miejscowym. Dzieci zakwalifikowane do cystoskopii w narkozie winny być na czczo (nic do jedzenie i picia od północy poprzedzającej badanie) oraz nie wykazywać infekcji w drogach oddechowych (kaszel, katar, gorączka itp). Cystoskopia stanowi ostatni krok diagnostyczny przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia.

Ostatnia aktualizacja: 08/17/2008 18:31