Ocena skuteczności endoskopowego ostrzykiwania ujść moczowodów kopolimerem kwasu hialuronowego i dekstranomeru w porównaniu z przewlekłym stosowaniem leków przeciwbakteryjnych w leczeniu odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci

Wprowadzenie

Częstymi powikłaniami odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci są odmiedniczkowe zapalenia nerek, które w konsekwencji mogą doprowadzić do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Wczesne rozpoznanie OPM u dzieci i profilaktyka zakażeń układu moczowego są zatem niezwykle istotnym zagadnieniem. Jedną z metod leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych jest endoskopowe ostrzykiwanie ujścia moczowodów. W przeszłości w tym celu stosowano między innymi kolagen zwierzęcy, silikon i politetrafluoroetylen (teflon). Ich stosowanie związane jednak było ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. W ostatnich latach w Szwecji opracowano nową substancję - kopolimer kwasu hialuronowego i dekstranomeru. Wyniki badań doświadczalnych i pierwsze opisy przypadków wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tego kopolimeru w endoskopowym leczeniu OPM u dzieci.

Pytanie kliniczne

Jaka jest skuteczność i bezpieczeństwo endoskopowego ostrzykiwania ujść moczowodów kopolimerem kwasu hialuronowego i dekstranomeru w porównaniu z przewlekłym stosowaniem leków przeciwbakteryjnych w leczeniu odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci?

Metodyka

badanie z randomizacją przeprowadzone metodą otwartej próby, analiza ITT.

Lokalizacja

szpital uniwersytecki we Włoszech

Dobór pacjentów

Badaniem objęto 61 dzieci >1. roku życia, u których na podstawie wyników przynajmniej 2 badań cystouretrograficznych wykonanych w odstępie co najmniej 6 miesięcy rozpoznano OPM II-IV stopnia. Przyjęto następujące kryteria wykluczające dziecko z badania: (1) obecność uchyłku Hutcha; (2) podwójny moczowód; (3) pęcherz neurogenny; (4) czynne zakażenie układu moczowego.

Opis interwencji

Dzieci losowo zakwalifikowano (w stosunku 2:1) do jednej z 2 grup, w których: (1) wykonano endoskopowo ostrzykiwanie ujścia moczowodów kopolimerem kwasu hialuronowego i dekstranomeru (preparat Deflux; grupa eksperymentalna; n = 40); (2) podawano przez 12 miesięcy chemioterapeutyki lub antybiotyki (grupa kontrolna; n = 21). U dzieci z grupy eksperymentalnej po 3 miesiącach od wykonania zabiegu wykonywano kontrolną cystouretrografię mikcyjną i jeżeli stwierdzono utrzymywanie się OPM II-IV stopnia, powtarzano endoskopowe ostrzykiwanie moczowodów.

Punkty końcowe

ustąpienie OPM lub OPM I stopnia w badaniu cystouretrograficznym wykonanym 12 miesięcy po rozpoczęciu badania (pierwotny punkt końcowy), działania niepożądane.

Wyniki

Badane grupy nie różniły się istotnie statystycznie pod względem wieku (śr. 4,1 ą3 vs 3,8 ą2,7 lat) oraz liczby dziewcząt i chłopców. Czynność pęcherza moczowego, wartość współczynnika filtracji kłębuszkowej i stężenie kreatyniny w surowicy także były podobne w obu grupach. Odpływy pęcherzowo-moczowodowe III-IV stopnia rozpoznano u 63% chorych z grupy eksperymentalnej i tylko u 39% badanych z grupy kontrolnej (p = 0,1).

Spośród 61 chorych cystouretrografię mikcyjną 12 miesięcy po rozpoczęciu badania wykonano u 52 (85%) dzieci, w tym u 31 (77%) z grupy eksperymentalnej oraz 21 (100%) z grupy kontrolnej. Jeden chory z grupy eksperymentalnej wycofał zgodę na udział w badaniu przed wykonaniem zabiegu endoskopowego. Spośród 39 chorych, u których wykonano zabieg endoskopowego ostrzyknięcia moczowodów, u 11 (28,2%) dzieci stwierdzono utrzymywanie się nasilonych odpływów pęcherzowo-moczowodowych 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia. Wykonano u nich drugi zabieg, a po kolejnych 3 miesiącach powtórzono cystouretrografię mikcyjną. U 8 chorych (72,7% poddanych powtórnemu zabiegowi) nadal stwierdzono nasilone odpływy pęcherzowo-moczowodowe - nie powtarzano u nich cystouretrografii, a w końcowej analizie zakwalifikowano jako niepowodzenie leczenia.

Ustąpienie OPM lub OPM I stopnia 12 miesięcy po rozpoczęciu badania stwierdzono u 69% dzieci z grupy eksperymentalnej i 38% dzieci z grupy kontrolnej (RBI: 81%; 95% CI: 9-243%; NNT: 4; 95% CI: 2-22). U 3 (11%) z 28 dzieci, u których OPM ustąpiły 3 miesiące po zabiegu endoskopowym, zaobserwowano nawrót objawów 12 miesięcy po zabiegu. U pozostałych 25 dzieci (64% leczonych endoskopowo) jednorazowe ostrzyknięcie ujść moczowodów było skuteczną metodą leczenia.

Nie zaobserwowano statystycznie znamiennych różnic występowania działań niepożądanych. W grupie eksperymentalnej nie zaobserwowano żadnych poważnych działań niepożądanych, a w grupie kontrolnej 1 dziecko wymagało leczenia szpitalnego z powodu utrzymującej się gorączki, która była nie związana ze stosowanym leczeniem. W obu grupach wartości współczynnika filtracji kłębuszkowej oraz stężenie kreatyniny w surowicy po zakończeniu badania nie różniły się istotnie statystycznie od wartości obserwowanych przed rozpoczęciem badania. W czasie badania u 6 dzieci rozpoznano 9 epizodów zakażenia układu moczowego - wszystkie wystąpiły u chorych z grupy eksperymentalnej, choć różnica nie była istotna statystycznie.

Wniosek

Endoskopowe ostrzykiwanie ujścia moczowodów kopolimerem kwasu hialuronowego i dekstranomeru w porównaniu z przewlekłym stosowaniem leków przeciwbakteryjnych było skuteczniejszą metodą leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci.

Komentarz

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest jedną z najczęstszych patologii układu moczowo-płciowego u dzieci, z którą styka się pediatra, nefrolog dziecięcy i urolog. Etiopatogeneza odpływów stale jest dyskutowana, uzupełniana i nadal nie do końca poznana. Wiadomo, że nie jest jednorodna lecz wieloczynnikowa - od genetycznych uwarunkowań poprzez anatomiczne zaburzenia rozwojowe trójkąta pęcherza, dysfunkcje neurogenne i przeszkodowe wady w obrębie cewki moczowej. Piśmiennictwo dotyczące odpływów, a zwłaszcza sposobów leczenia, jest obszerne i niebywale zróżnicowane. Od lansowania bardzo zachowawczego leczenia, do agresywnego postępowania, w którym proponuje się operacyjne leczenie odpływów u noworodków.

Endoskopowe leczenie odpływów ostrzykiwaniem ujść moczowodowych rozpoczął austriacki urolog Matouschek w 1981 roku, a rozpropagowali ją Puri i O'Donnel jako sting procedure. Bardzo szybko metoda ta zajęła poczesne miejsce pomiędzy leczeniem zachowawczym a operacyjnym. Stosowana jest obecnie bardzo szeroko w Europie, a rzadziej w USA.

Podstawowymi problemami związanymi z jej zastosowaniem są:
(1) właściwa kwalifikacja chorych;
(2) użycie odpowiedniego materiału, który powinien być łatwy w stosowaniu i biologicznie bezpieczny. W wielkim skrócie należy powiedzieć, że na podstawie badań Birmingham Relux Study Group ustalono, że odpływy I i II stopnia powinny być leczone zachowawczo, zaś IV i V stopnia operacyjnie. Dyskusyjny pozostaje III stopień, który najbardziej kwalifikuje się do leczenia ostrzykiwaniem.

Teflon ( politetrafluoroetylen) jest obecnie bardzo często stosowany. Poza zaletami, jakimi są łatwość podawania oraz brak reakcji immunologicznych, jest jednak krytykowany ze względu na podatność na biodegradację (ulega fagocytozie przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego), tendencję do przemieszczania się poza pęcherz moczowy i tworzenia ziarniniaków (granuloma). Jakkolwiek nie opisano klinicznych chorób związanych z jego stosowaniem, możliwość przemieszczania się i tworzenie ziarniniaków zmniejsza jego wartość.

Kolagen (Zyplast, Zyderm) jest od dawna stosowanym w chirurgii plastycznej i kosmetycznej naturalnym materiałem tkankowym. Mankamentem tego materiału także jest wchłanianie, przez co odległe wyniki nie są zadawalające. W kilku ośrodkach w Polsce ostrzykiwanie ujść moczowodowych dokonuje się za pomocą własnej krwi chorego, ale odległe wyniki nie są dokładnie znane. Należy również wspomnieć o silikonowym preparacie, który uzyskał bardzo pozytywną opinię w North American Clinical Report.

Kopolimer kwasu hialuronowego i dekstranomeru (nazwa handlowa: Deflux) ma bardzo pozytywne parametry: jest materiałem o większych wymiarach cząsteczki, w związku z czym nie może przemieszczać się poza miejsce, gdzie został wstrzyknięty; jest także biologicznie obojętny, dlatego nie powoduje reakcji alergicznych ani immunologicznych. Pomimo że ulega biodegradacji, nie zmniejsza objętości, ponieważ fibroblasty, wrastając pomiędzy mikroprzestrzenie materiału, wytwarzają kolagen, tworząc endogenną tkankę. Przedstawione w komentowanym artykule cechy materiału są bardzo zachęcające. Ukazuje się coraz więcej doniesień na temat jego stosowania. Niestety jest bardzo drogi, przez co w Polsce jest rzadko używany.

Obliczenia statystyczne wykonano bardzo sumiennie, ale z metodologicznego punktu w 08/17/2008 18:31 idzenia trudno je zaakceptować, ponieważ leczone dzieci nie stanowiły jednorodnej grupy. Według zaleceń wspomnianego powyżej Birmingham Study Group refluks I i II stopnia należy leczyć zachowawczo, zaś IV i V stopnia - operacyjnie. Wspólna ocena wyników leczenia odpływów II-IV stopnia budzi natomiast pewne zastrzeżenia, chociaż nie zmienia to faktu, że w grupie, w której stosowano ostrzykiwanie, uzyskano lepsze wyniki niż w grupie dzieci leczonych zachowawczo. Okres obserwacji nie jest jednak wystarczająco długi, a liczba leczonych chorych jest jeszcze zbyt mała, aby można było wyciągnąć wiarygodne wnioski.

Reasumując, należy powiedzieć, że endoskopowe ostrzykiwanie ujść moczowodowych jest dobrym sposobem leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych w odpowiednio dobranych przypadkach. Biologiczne i technologiczne cechy zastosowanego materiału nie budzą zastrzeżeń i należy dążyć do teg, aby był on szerzej stosowany w naszym kraju.

Ostatnia aktualizacja: