Diagnostyka czynności dróg moczowych

ANGIOGRAFIA NERKOWA
BADANIE URODYNAMICZNE
BIOPSJA NERKI
BADANIA NACZYNIOWE
CYSTOURETEROGRAFIA MIKCYJNA
CYSTOSKOPIA
CYSTOMETRIA WODNA
CYSTOURETROWAGINOGRAFIA (GENITOGRAFIA)
LAPAROSKOPIA
WIELKOŚĆ FILTRACJI NERKOWEJ
OCENA ZDOLNOŚCI ZAGĘSZCZANIA MOCZU
PROFILOMETRIA (POMIAR CIŚNIENIA CEWKOWEGO)
PIELOGRAFIA WSTĘPUJĄCA
PIELOGRAFIA ZSTĘPUJĄCA
REZONANS MAGNETYCZNY
SCYNTYGRAFIA
SONOCYSTOGRAFIA
TEST DIURETYCZNY
TEST KAPTOPRILOWY
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
ULTRASONOGRAFIA UKŁADU MOCZOWEGOI
UROGRAFIA
URETROGRAFIA WSTĘPUJĄCA
WIDEOCYSTOMETRIA

Badanie nazywane jest również: ARTERIOGRAFIA NERKOWA, BADANIE NACZYNIOWE NEREK

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Angiografia nerkowa jest to obrazowa metoda badania unaczynienia nerek oraz otaczających je narządów z użyciem promieni rentgenowskich. Obraz naczyń i unerwionych przez nie narządów uzyskuje się poprzez podanie przez specjalny cewnik środka cieniującego (pochłaniającego silnie promieniowanie rentgenowskie) do aorty brzusznej w okolicę odejścia tętnic nerkowych lub w sposób bezpośredni do jednej z tętnic nerkowych (angiografia celowana). Szczegółowe informacje dotyczące zasady badania zostały opisane w rozdziale "Badania obrazowe wielonarządowe". Środek kontrastowy podany do układu tętniczego ulega stopniowemu wydalaniu do dróg moczowych i dzięki temu, w końcowej części badania, można przejść do fazy urograficznej (patrz urografia).

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia ocenę stanu unaczynienia nerek. Dotyczy to zarówno głównych pni tętnicy nerkowej, jak też naczyń wewnątrznerkowych. W przypadku stwierdzenia zwężenia tętnicy nerkowej, angiografia pozwala ocenić poziom oraz stopień przewężenia światła naczynia lub naczyń. Przy jej pomocy można także wykryć obecność unaczynionych tworów wewnątrz nerki lub też w jej bezpośrednim sąsiedztwie (np. guzów), bądź obszarów pozbawionych unaczynienia (np. zawał nerki). Niekiedy w trakcie przeprowadzania badania angiograficznego przez założony cewnik można pobierać próbki krwi do badania (np. dla oznaczenia aktywności substancji hormonalnej produkowanej w nerkach - reniny). Jak wspomniano powyżej, angiografia może dotyczyć unaczynienia obu nerek lub może być badaniem wybiórczym, bezpośrednim (angiografia celowana).

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Nadciśnienie tętnicze.
• Zwężenie tętnicy nerkowej.
• Anomalie naczyniowe dotyczące układu moczowego (naczyniaki i naczynia dodatkowe).
• Guzy nerki i nadnerczy.
• Gruźlica nerki.
• Zator tętnicy nerkowej.
• Urazy nerek.
• Ocena unaczynienia nerki przeszczepionej.
• Inne (np. krwiomocz nieznanego pochodzenia).

Wieczorem w dniu poprzedzającym badanie powinno się doprowadzić do wypróżnienia (jeśli to konieczne to przy pomocy lewatywy). Badanie powinno być wykonane u pacjentów pozostających na czczo. Są to niezbędne warunki dla uzyskania lepszego obrazu ponieważ w innym przypadku nerki i drogi moczowe mogą być przesłonięte przez gazy lub kał zalegający w jelitach. U pacjentów odwodnionych podaje się dodatkowe ilości płynów w postaci wlewów dożylnych w przeddzień lub w dniu badania. U osób wykazujących skłonności do uczuleń badanie wykonuje się pod osłoną leków przeciwuczuleniowych oraz często w obecności anestezjologa. Przed przystąpieniem do wykonania badania konieczne jest także wygolenie pachwiny. Patrz dodatkowo "Sposób przygotowania do znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Przy badaniu dzieci może zaistnieć konieczność znieczulenia ogólnego

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Lekarz prowadzący określa zakres koniecznych badań dodatkowych zwłaszcza oceniających wydolność krążenia oraz funkcje nerek. Konieczne jest wykonanie badania stężenia kreatyniny w surowicy. Ze względu na możliwość krwawienia w trakcie lub po badaniu celowe jest także wykonanie podstawowych wskaźników układu krzepnięcia. Wyniki tych badań powinny być przedstawione lekarzowi wykonującemu badanie.

OPIS BADANIA

Pacjent do badania układa się w pozycji na wznak. Skóra w okolicy pachwiny okładana jest jałowymi serwetami, a następnie odkażana. Miejsce wprowadzenia cewnika jest nakłuwane kilkakrotnie w celu wprowadzenia środka do znieczulenia miejscowego (np. lignokaina). Po zlokalizowaniu tętnicy udowej jest ona nakłuwana specjalną igłą, przez którą wprowadzony jest cewnik naczyniowy wykonany ze specjalnego materiału dającego możliwość prześledzenia jego położenia na monitorze aparatu (tzw. metoda Seldingera). Cewnik wprowadzony zostaje do aorty brzusznej w okolicę odejścia tętnic nerkowych lub też bezpośrednio do jednej z tętnic. Następnie cewnik zostaje połączony z przewodem prowadzącym do automatycznej strzykawki wypełnionej środkiem kontrastującym (np. uropolina). Lekarz wykonujący badanie po upewnieniu się o prawidłowym położeniu cewnika podaje ze strzykawki automatycznej odpowiednią ilość kontrastu. Po zakończeniu badania lekarz usuwa cewnik z tętnicy i zakłada opatrunek uciskowy na miejsce wkłucia.
Patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu z dołączonymi niekiedy kliszami rentgenowskimi.

CZAS

Badanie trwa zwykle kilkadziesiąt minut

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Nadwrażliwość na leki używane do znieczulenia miejscowego lub środki kontrastowe.
• Skłonność do uczuleń.
• Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
• Aktualnie przyjmowane leki.
• Ciąża.

W czasie badania

• Wszelkie nagłe dolegliwości (np. duszność, świąd skóry).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Zgodnie z zaleceniami podanymi przez lekarza. Nie należy wstawać, bądź zdejmować opatrunku uciskowego bez porozumienia z lekarzem prowadzącym.
Patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

 Do góry

BADANIE URODYNAMICZNE

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Badanie urodynamiczne polega na pomiarze czynności tych części składowych dolnego odcinka dróg moczowych (mięsień wypierasz pęcherza, szyjka pęcherza i zwieracz zewnętrzny cewki moczowej) od których zależy prawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego podczas oddawania moczu (mikcji). W tym celu stosuje się m.in. elektomiograf do zapisu czynności elektrycznej badanych mięśni i manometr do pomiaru ciśnienia w pęcherzu moczowym. Coraz częściej aparatura do wykonywania badania jest sprzężona z komputerem, który dokonuje analizy danych. Badanie urodynamiczne jest zawsze poprzedzone pomiarem przepływu (strumienia)
moczu w jednostce czasu podczas mikcji, a następnie pomiarem objętości moczu zalegającego w pęcherzu moczowym.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Badanie urodynamiczne pozwala dokładnie określić rodzaj zaburzeń prowadzących do nieprawidłowości w opróżnianiu pęcherza moczowego. Jednocześnie służy ono ustaleniu pojemności pęcherza moczowego oraz tzw. czasu pęcherzowego, czyli czasu subiektywnego odczuwania jego wypełnienia. W badaniu urodynamicznym można określić nie tylko sprawność mięśni biorących udział w opróżnianiu pęcherza moczowego, ale także prawidłowość koordynacji pomiędzy wypieraczem pęcherza a zwieraczem cewki moczowej.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Zaburzenia mikcji, takie jak: częstomocz dzienny lub nocny,
• parcia naglące,oddawanie moczu w kilku porcjach,
• osłabienie strumienia moczu, zatrzymanie oddawania moczu.
• Znaczne zaleganie moczu po mikcji.
• Nietrzymanie moczu.
• Odpływy moczu wsteczne pęcherzowo-moczowodowe.
• Uchyłki pęcherza moczowego.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Pacjent powinien zgłosić się na badanie z dobrze wypełnionym pęcherzem ponieważ badanie rozpoczyna się od pomiaru strumienia moczu podczas swobodnej mikcji. Wieczorem w dniu poprzedzającym badanie należy doprowadzić do wypróżnienia (badanie wykonuje się zwykle rano). W tym celu można kilka godzin wcześniej zastosować łagodne środki przeczyszczające lub jeśli to konieczne - lewatywę. Obecność zalegającego w odbytnicy stolca może bowiem uniemożliwić prawidłowe pomiary ciśnienia śródbrzusznego. Badania nie wykonuje się u osób z aktualnie istniejącą infekcją układu moczowego.

Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Badania oceniające funkcję nerek. Konieczne jest badanie ogólne moczu i określenie stężenia kreatyniny w surowicy. Wymagane jest również badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Należy wykluczyć obecność czynnej infekcji układu moczowego (badanie posiewu moczu). U niektórych pacjentów (zwłaszcza u dzieci) istnieje potrzeba wcześniejszego wykonania badań mogących stwierdzić istnienie trwałych a nie czynnościowych zmian układu moczowego takich jak urografia lub cystoureterografia mikcyjna.

OPIS BADANIA

Badanie rozpoczyna się od pomiaru przepływu moczu. W tym celu pacjentowi poleca się oddać mocz do kalibrowanego naczynia, badający mierzy jednocześnie czas trwania mikcji. Następnie pacjentowi poleca się przyjąć pozycję na wznak z lekko rozchylonymi nogami (zwykle na fotelu urologiczno-ginekologicznym). Pacjent jest rozebrany do połowy (dolna połowa ciała). Badający podaje środek znieczulający miejscowo w postaci żelu. Następnie poprzez cewkę moczową zakłada pacjentowi cewnik do pęcherza moczowego (podobnie jak w cystoureterografii mikcyjnej, ryc. 3-4) i dokonuje pomiaru objętości wypływającego moczu. Jest to objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji. (Niekiedy badanie wykonuje się poprzez wprowadzony drogą nakłucia nadłonowego specjalny cewnik, zwany cystofixem). Drugi, podobny cewnik badający zakłada pacjentowi do odbytnicy. Obydwa cewniki łączy się odpowiednimi przewodami z przetwornikami ciśnienia, co umożliwia śledzenie profilu zmian ciśnienia w pęcherzu moczowym, jamie brzusznej oraz pośrednio ocenę siły skurczu mięśnia wypieracza pęcherza. Czynność mięśni zwieraczy cewki moczowej ocenia się poprzez wykonywanie jednocześnie badania elektromiograficznego za pomocą wprowadzonej do odbytu pacjenta elektrody gąbkowej. Pierwsza faza badania urodynamicznego, zwana cystometrią, polega na powolnym wypełnianiu pęcherza moczowego roztworem wodnym 0,9% chlorku sodu poprzez założony cewnik, aż do momentu odczuwania przez pacjenta uczucia parcia na mocz. Druga faza badania (analiza ciśnienia - przepływu) polega na ocenie profilu zmian ciśnień i pomiaru strumienia moczu po zejściu pacjenta z fotela urologiczno-ginekologicznego. W czasie całego badania prowadzi się rejestrację ciśnień oraz zapis elektromiograficzny (zmian czynności elektrycznej badanych mięśni) na taśmie papierowej, co umożliwia szczegółową analizę danych. Po zakończeniu pomiarów badający kolejno usuwa pacjentowi założone uprzednio cewniki i elektrodę. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wydrukami (zapisy zmian mierzonych ciśnień i zmian elektromiograficznych).

CZAS

Badanie trwa zwykle od 60 do 90 minut

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Wszelkie dolegliwości związane z układem moczowym (zwłaszcza pojawiającesię podczasmikcji).
• Aktualnie przyjmowane leki.

W czasie badania

• Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból).
  

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń. Niekiedy lekarz prowadzący może zalecić przyjmowanie przez kilka dni antybiotyku celem zapobieżenia infekcji dróg moczowych.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Przejściowe uczucie pieczenia i dyskomfortu przy oddawaniu moczu. Niekiedy może wystąpić infekcja dolnych dróg moczowych. Wyjątkowo rzadko może dojść do uszkodzenia cewki moczowej lub perforacji (przedziurawienia) pęcherza moczowego. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, także u kobiet ciężarnych.

TECHNIKA BADAŃ URODYNAMICZNYCH

Podczas badania urodynamicznego rejestrowane są różne wskaźniki odzwierciedlające fizjologiczne czynności dróg moczowych oraz ich zaburzenia.

 Do góry

Badanie nazywane jest również: BADANIE MIKROSKOPOWE NERKI
Nazwa zwyczajowa: Biopsja

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Biopsja nerki jest badaniem pozwalającym na mikroskopową ocenę miąższu nerki. Obraz ten uzyskuje się poprzez pobranie wycinka nerki, sporządzenie z niego preparatów mikroskopowych, a następnie poddanie ich procesom barwienia umożliwiającym pod mikroskopem świetlnym uwidocznienie poszczególnych struktur nerki. Dodatkowo, po poddaniu części preparatów specjalnej procedurze, można wykonać ocenę obecności w strukturach nerki (głównie w kłębuszkach nerkowych) immunoglobulin lub innych zmian świadczących o rodzaju oraz aktywności odczynu immunologicznego toczącego się w nerkach. Tą część badania wykonuje się przy pomocy mikroskopu immunofluorescencyjnego. W ośrodkach medycznych posiadających taką możliwość dokonuje się także oceny części pobranego wycinka w mikroskopie elektronowym.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia określenie prawidłowości budowy miąższu nerkowego. Jednocześnie, pozwala ono na ocenę (jakościową oraz w przybliżony sposób ilościową) procesów toczących się w poszczególnych strukturach nerki, głównie kłębuszkach nerkowych oraz sródmiąższu nerek. Dodatkowo, łączne porównywanie obrazów uzyskiwanych w opisanych powyżej metodach daje wgląd w rozległość zmian, aktywność oraz stopień zaawansowania procesu chorobowego. W wielu przypadkach biopsja nerki pozwala na ocenę zniszczeń dokonanych w nerce w trakcie choroby. Wnioski wyciągnięte z konfrontacji stanu klinicznego z obrazem biopsyjnym służą do prognozowania co do dalszego postępu choroby oraz stanowią podstawę do podjęcia decyzji o rodzaju niezbędnego u danego pacjenta leczenia.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek.
• Wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek.
• Ostre śródmiąższowe zapalenia nerek.
• Izolowany białkomocz nieznanego pochodzenia.
• Izolowany krwiomocz nieznanego pochodzenia.
• Ocena nerki przeszczepionej.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

W dniu poprzedzającym przeprowadzenie biopsji nerki wykonuje się scyntygrafię nerek (patrz: "Scyntygrafia nerek"). Podczas tego badania lekarz który będzie wykonywał biopsję wyznacza punkt na skórze odpowiadający miejscu wkłucia igły biopsyjnej. Punkt ten określany jest na podstawie obrazu scyntygraficznego nerki oraz rzutu ostatniego żebra i linii wyznaczanej przez wyrostki ościste kręgosłupa

Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.U dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Lekarz prowadzący określa zakres koniecznych badań dodatkowych zwłaszcza oceniających wydolność krążenia oraz funkcję nerek. Konieczne jest określenie stężenia kreatyniny w surowicy. Przed podjęciem decyzji o wykonaniu biopsji nerki wykonuje się jedno z badań obrazowych (najczęściej badanie ultrasonograficzne) które pozwala ocenić wielkość oraz położenie nerki. Biopsji nie wykonuje się bowiem u osób posiadających jedną nerkę lub obie ale małe nerki. Ze względu na ewentualność krwawienia w trakcie lub po badaniu przed ostateczną kwalifikacją do biopsji niezbędna jest ocena wskaźników krzepnięcia krwi. Wyniki tych badań muszą być przedstawione lekarzowi przed przystąpieniem do wykonywania badania.

OPIS BADANIA

Pacjent do badania układa się w pozycji na brzuchu. Dodatkowo, dla zapobieżenia nadmiernej ruchomości nerek w czasie badania, pod brzuch podkłada się worek wypełniony piaskiem. Pole wokół miejsca do biopsji okrywane jest jałową serwetą z otworem o średnicy około 10 cm. W centrum tego otworu powinien znajdować się wyznaczony punkt. Miejsce to nakłuwane jest kilkakrotnie w celu wprowadzenia środka do znieczulenia miejscowego (np. lignokaina). Następnie przy pomocy sondy (długa igła do iniekcji z przesuwalnym ogranicznikiem) określana jest głębokość położenia nerki. O obecności sondy w nerce świadczy opór przy przechodzeniu przez torebkę nerki do jej miąższu oraz obecność ruchów sondy zależna od ruchomości oddechowej nerki. Po wyznaczeniu w ten sposób stosownej głębokości wkłucia przystępuje się do wprowadzenia właściwej igły biopsyjnej do nerki (tzw. igła Vim Silvermana w modyfikacji Franklina). Po upewnieniu się o obecności igły w miąższu nerki (opór i ruchy oddechowe), pobiera się przy pomocy szybkiego ruchu wycinek z nerki. Najczęściej wycinek ma kształt walcowaty o wymiarach 0,5 - 1 cm. Miejsce biopsji uciska się poprzez jałowe gaziki, a następnie zakłada opatrunek, plaster i obandażowuje się brzuch pacjenta. Następnie na obandażowany brzuch przykłada się worek z piaskiem dla uciśnięcia nerki. Należy zaznaczyć, że w szeregu ośrodków medycznych wykonuje się biopsję nerki przy pomocy bezpośredniej oceny położenia nerki w gabinecie ultrasonograficznym. Do przeprowadzenia biopsji używa się też coraz częściej urządzeń wstrzeliwujących igłę biopsyjną do nerki na określoną głębokość. W niektórych ośrodkach dla uzyskania większej ilości materiału pobiera się kolejne dwa, a niekiedy trzy wycinki. U dzieci, szczególnie małych, biopsję nerki wykonuje się tzw. metodą otwartą. Oznacza to, że w warunkach sali operacyjnej, podczas krótkotrwałego znieczulenia ogólnego, nacina się kolejne warstwy tkanek (skórę, tkankę podskórną, mięśnie) celem "odsłonięcia" nerki. Pod kontrolą wzroku pobiera się z nerki wycinek do badania histopatologicznego, a następnie w linii cięcia zakłada się szwy w poszczególnych warstwach tkanek.
Pobrany w czasie badania wycinek wkłada się do naczynia z solą fizjologiczną i po odpowiednim opisaniu odsyła do pracowni histopatologicznej. Tam wycinek jest dzielony na część przypadającą do badania w mikroskopie świetlnym (utrwala się ją w formalinie) oraz skrawek, który będzie podlegał ocenie w mikroskopie immunofluorescencyjnym. Jak wspomiano powyżej, niekiedy oddziela się także część do badania w mikroskopie elektronowym. Przed oceną histopatologiczną pobranych wycinków, czynności związane z uzyskaniem preparatów w oparciu o różne techniki histochemiczne trwają do kilkunastu dni. Patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

CZAS

Badanie trwa zwykle 15-20 minut

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Nadwrażliwość na leki stosowane do znieczulania miejscowego.
• Skłonność do uczuleń.
• Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
• Aktualnie przyjmowane leki.
• Ciąża.

W czasie badania

• Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból, osłabienie).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Zgodnie z zaleceniem lekarza. Nie należy wstawać, bądź zdejmować opatrunku uciskowego bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. Zwykle pacjent powinien do następnego dnia pozostawać w pozycji leżącej. Kolejne porcje moczu należy przekazywać do badania.
Patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

 Do góry

BADANIA NACZYNIOWE

Badania naczyniowe wykonuje się jedynie w wybranych przypadkach, w których testy kliniczne, Iaboratoryjne i inne metody diagnostyki obrazowej nie doprowadziły do ostatecznego wyjaśnienia procesu chorobowego. Jeszcze w latach osiemdziesiątych arteriografia nerkowa w nefrologii i urologii uznawana była w wielu stanach chorobowych za jedną z podstawo­wych metod diagnostycznych. Wprowadzenie badati ultrasonograficznych do diagnostyki chorob nerek nie tylko wzbogacilo metody diagnostyki obra­zowej, ale takze znmiejszylo istotnie stopieti jej inwazyjnosci.

Poniższa tabela przedstawia wskazania do badań obrazowych stosowanych w ostatnim dwudziestoleciu w wybranych stanach patologicznych układu moczowego. Rola i znaczenie badań naczyniowych zmniejszyły się do tego stopnia, ze obecnie arteriografia nerkowa wykonywana jest najczęściej bądź to jako pierwszy etap angioplastyki u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, bądź tez jako wstęp do zabiegu embolizacji u chorych z wadami budowy naczyń tętniczych i żylnych nerek (oczywiście PO uprzednim stwierdzeniu tych wad metodami nieinwazyjnymi).

Pomimo ze badania naczyniowe są obecnie wykonywane znacznie rzadziej, należy pamiętać o konieczności zapobiegania powikłaniom, które mogą być ich następstwem. W niektórych przypadkach po nakłuciu tętnicy udowej może powstać przejściowy skurcz naczynia i znaczne zmniejszenie dopływu krwi do odpowiedniej kończyny. Zmiany te mijają najczęściej po upływie kilku lub kilkunastu godzin. Powstać jednak mogą inne, bardziej groźne powikłania w postaci zakrzepu nakłutej tętnicy, występującego stosunkowo rzadko, ale wymagającego natychmiastowego leczenia.

Ryzyko powikłań po badaniach naczyniowych można zmniejszyć poprzez: skrócenie czasu trwania badania, użycie właściwego sprzętu (igły, cewniki, prowadniki - odpowiednie do masy ciała badanego dziecka), heparynizację w czasie trwania badania, monitorowanie stanu nakłutej tętnicy poprzez badanie doplerowskie, wykonywane tak bezpośrednio po zabiegu, jak i w ciągu kolejnych 6-12 godzin po badaniu.

WSKAZANIA DO BADAŃ OBRAZOWYCH

- Nadciśnienie tętnicze niewyjaśnionego pochodzenia: USG, power-Doppler Scyntygrafia, Angio-TK lub Angio-MR, Arteriografia,

- Wady naczyniowe nerek (malformacje tętniczo - żylne): USG, power-Doppler, Angio-TK lub Angio-MR, Arteriografia ,

- Guzy nerek: USG, TK

- Nerka niewydzielająca "nerka niema": Scyntygrafia, TK, USG,

- Urazy nerek: USG, power-Doppler, TK.

 Do góry

Badanie nazywane jest również: CUM

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Cystoureterografia mikcyjna jest to obrazowa metoda badania dróg wyprowadzających mocz, czyli cewki moczowej, pęcherza moczowego i ewentualnie moczowodów przy pomocy promieni rentgenowskich. W badaniu tym środek cieniujący (kontrast), który pochłania promieniowanie rentgenowskie, podaje się wstecznie (przez cewkę moczową). Podczas prześwietlenia na ekranie monitora ukazuje się obraz będący skutkiem obecności środka cieniującego w drogach moczowych. W określonych momentach (również podczas oddawania moczu - mikcji) dokonuje się rejestracji obrazu na zdjęciu rentgenowskim.

W wielu przypadkach cystouretrografia jest jedynym badaniem pozwalającym na wykrycie anomalii pęcherza moczowego i cewki moczowej. Cystouretografia mikcyjna stanowi niejako swoisty układ odniesienia (tzw. "złoty standard") dla innych, nierentgenowskich metod diagnostyki obrazowej. Pierwsze próby uwidocznienia pęcherza i cewki moczowej przeprowadzono już w latach 1906-1910, jednak dopiero w 1930 r. wykonano u dziecka pierwszą cystouretrografię mikcyjną. Począwszy od lat pięćdziesiątych badanie to stało się, obok urografii, rutynowym badaniem rentgenowskim układu moczowego u dzieci. Wskazaniami do cystouretografii mikcyjnej są: zakażenia układu moczowego; wodonercze w okresie płodowym; nieprawidłowości rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych oraz odbytu i odbytnicy; wady kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej; odpływ pęcherzowo-moczowodowy u rodzeństwa.

Bdanie można wykonać w dwojaki sposób, albo po uprzednim wprowadzeniu cewnika do pęcherza, albo przez nakłucie nadłonowe. Ten drugi sposób badania powinno się stosować w przypadkach, w których istnieje przeszkoda w obrębie cewki moczowej, uniemożliwiająca lub utrudniająca wprowadzenie cewnika. Nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego zmniejsza ryzyko w następstwie cystografii mikcyjnej.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie służy uwidocznieniu wszelkich zmian zachodzących w dolnym odcinku dróg moczowych. Metoda ta jest szczególnie cenna w rozpoznawaniu wad wrodzonych cewki moczowej, pęcherza moczowego lub moczowodów u dzieci. Na jej podstawie dokonuje się także oceny stopnia cofania się moczu z pęcherza do moczowodu w przypadku istnienia odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego oraz stopnia zalegania moczu w pęcherzu moczowym.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Wady wrodzone cewki moczowej.

Zwężenie cewki moczowej.

Wady wrodzone pęcherza moczowego

Urazy pęcherza moczowego.

Odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe.

Nietrzymanie moczu.

Ocena dolnego odcinka dróg moczowych przed planowanym przeszczepem nerki.
 

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Badanie powinno być wykonane u pacjentów na czczo. Wieczorem w dniu poprzedzającym badanie należy doprowadzić do wypróżnienia (badanie wykonuje się zwykle rano). W tym celu można kilka godzin wcześniej zastosować łagodne środki przeczyszczające lub jeśli to konieczne - lewatywę. Właściwe wypróżnienie jest niezbędne w celu uzyskania lepszych obrazów ponieważ w innym przypadku drogi moczowe mogą być przysłonięte przez gazy lub kał zalegające w jelitach. W dniu poprzedzającym badanie należy zadbać o należyte nawodnienie organizmu poprzez picie stosownej ilości płynów. Niekiedy lekarz prowadzący może zlecić podanie dodatkowych ilości płynów w infuzji dożylnej (kroplówce) w dniu poprzedzającym lub w dniu badania. Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Badania oceniające funkcję nerek. Konieczne jest badanie ogólne moczu i określenie stężenia kreatyniny w surowicy. Należy również wykluczyć obecność czynnej infekcji układu moczowego (badanie posiewu moczu).Badania nie wykonuje się u osób z aktualnie istniejącą infekcją układu moczowego.

OPIS BADANIA

Bezpośrednio przed przystąpieniem do cewnikowania dolnych dróg moczowych, pacjentowi wykonuje się (w pozycji leżącej na wznak) zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej i układu moczowego - tzw. puste zdjęcie przeglądowe. Następnie, poleca się pacjentowi przyjąć pozycję na wznak z lekko rozchylonymi nogami (zwykle na fotelu urologiczno-ginekologicznym). Pacjent jest rozebrany do połowy (dolna połowa ciała). Badający podaje środek znieczulający miejscowo w postaci żelu. Następnie poprzez cewkę moczową zakłada pacjentowi cewnik do pęcherza moczowego. Badający wstrzykuje strzykawką przez cewnik środek cieniujący (w objętości stosownej do masy ciała) do dróg wyprowadzających mocz. Najczęściej używanym środkiem kontrastowym jest uropolina zawierająca związki jodu. Po wypełnieniu pęcherza moczowego środkiem cieniującym wykonuje się pacjentowi kolejne zdjęcie rentgenowskie układu moczowego. Następnie, usuwa się cewnik i wykonuje serię zdjęć rentgenowskich w czasie i po oddaniu moczu (mikcji - stąd nazwa badania). Możliwe jest dzięki temu uwidocznienie cewki moczowej i ocena opróżniania pęcherza moczowego podczas mikcji. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi kliszami rentgenowskimi.

TECHNIKA BADANIA

Badanie można wykonywać w dwojaki sposób, albo po uprzednim wprowadzeniu cewnika do pęcherza, albo przez nakłucie nadłonowe. Ten ostatni sposób badania powinno się, stosować w przypadkach, w których istnieje przeszkoda w obrębie cewki moczowej, uniemożliwiająca lub utrudniająca wprowadzenie cewnika. Nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego zmniejsza ryzyko zakażenia układu moczowego w następstwie cystouretografii mikcyjnej. Badanie wykonuje się za pomocą sprzętu jednorazowego użycia z zachowaniem pełnej aseptyki. Stosuje się środki cieniu jące o wyższej osmolarnosci niż używane do urografii. Środek cieniujący, rozcieńczony solą fizjologiczną dwu- lub trzykrotnie, wprowadza się, do pęcherza moczowego przez cewnik lub przez kaniulę. ilość rozcieńczonego środka cieniującego wprowadzonego do pęcherza zależy od 'ego pojemności i od momentu wystąpienia wyraźnego parcia na mocz. Środek cieniujący podaje się za pomocą aparatu do przetoczeń, a butelka z rozcieńczonym środkiem cieniującym nie powinna być umieszczona wyżej niż 30-40 cm ponad powierzchnią stołu do badania. U niemowląt odpowiednia objętość rozcieńczonego środka cieniującego, podawanego dopęcherzowo, wynosi ok. 50-70 ml, u dzieci w wieku przedszkolnym od 100 do 200 ml, zaś u dzieci starszych nawet 300-500 ml. Należna ilość rozcieńczonego środka cieniującego zależy od objętości pęcherza badanego dziecka. Oblicza się ją w mililitrach, podając w pierwszym roku życia ilość równą masie ciała w kg x 7, a u dzieci starszych równą wiekowi w latach + 2 x 30.

U niemowląt i młodszych dzieci badanie wykonuje się pod kontrolą prześwietlenia, wykonując tzw. celowane i upatrzone zdjęcia w odpowiednich momentach mikcji. U dzieci starszych w zasadzie nie stosujemy prześwietlenia, ograniczając się jedynie do wykonywania zdjęć okolicy nerek, pęcherza i cewki moczowej w czasie mikcji. Po podaniu odpowiedniej ilości roztworu środka cieniującego, gdy dziecko odczuwa silne parcie na mocz, usuwa się cewnik i odpowiednio układa się pacjenta na stole do badania rentgenowskiego. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w czasie pełnej mikcji, ktorą dziecko rozpoczyna i przerywa na polecenie badającego. Pierwsze dwa zdjęcia wykonuje się w pozycji skośnej (prawie bocznej), przy czym: promień centralny pada prostopadle na okolicę spojenia łonowego, a obszar uwidoczniony na zdjęciach obejmuje okolicę nerek, moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Kolejne zdjęcia w projekcji przednio-tylnej wykonuje się po ułożeniu dziecka na plecach (u chłopców stosuje się nieznaczne uniesienie jednego biodra, żeby uniknąć rzutowania na siebie części przedniej i tylnej cewki moczowej). Zdjęcia przednio-tylne wykonuje się tak, żeby promień centralny, padając na spojenie łonowe, odchylony był dogłowowo o około 20". Ten skośny przebieg promienia powinien zapewnić wyraźne uwidocznienie tak szyi pęcherza, jak i bliższego odcinka tylnej cewki moczowej. Zdjęcia w pozycji przednio - tylnej (jedno w czasie mikcji i drugie po jej zakończeniu) wykonuje się tak, aby uwidoczniona została nie tylko okolica pęcherza i cewki moczowej, ale także okolica obu nerek, co jest niezbędne dla oceny istniejących ewentualnie wstecznych odpływów pęcherzowo moczowodowych. Warunkiem właściwego wykonania tego badania jest wykonanie również pomikcyjnego zdjęcia RTG jamy brzusznej. Zalegania moczu w pęcherzu nie można oceniać wyłącznie na podstawie tego zdjęcia jamy brzusznej. Lepiej uwidacznia je badanie USG jamy brzusznej z oceną pęcherza przed i po mikcji.

CZAS

Badanie trwa zwykle do 1 godziny

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

• Przed badaniem
• Wszelkie dolegliwości związane z układem moczowym (zwłaszcza pojawiające się podczas mikcji).
• Skłonność do uczuleń.
• Aktualnie przyjmowane leki.
• Ciąża

W czasie badania

• Wszelkie nagłe dolegliwości

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń. Niekiedy lekarz prowadzący może zalecić przyjmowanie przez kilka dni antybiotyku celem zapobieżenia infekcji dróg moczowych.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Przejściowe uczucie pieczenia i dyskomfortu przy oddawaniu moczu. Niekiedy może wystąpić infekcja dolnych dróg moczowych. Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet w ciąży. Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia.

Wprowadzenie cewnika i środka cieniującego do pęcherza moczowego, choć wykonywane w warunkach pełnej aseptyki, może spowodować zakażenie. Jest ono dość rzadko spotykane i nie przekracza 0,3% badanych. Konieczne jest przestrzeganie zasady zapobiegawczego podawania furaginu w dawkach leczniczych oraz unikanie badania w okresie zakażenia układu moczowego i bezpośrednio po jego wyleczeniu.

 Do góry

CYSTOSKOPIA

Badanie nazywane jest również: WZIERNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie to polega na bezpośrednim oglądaniu wnętrza pęcherza moczowego za pomocą wziernika zwanego cystoskopem, wprowadzonego przez cewkę moczową. Cystoskop jest sztywną metalową rurą z układem optycznym, w którym pole widzenia jest oświetlone dzięki wiązce świadłowodów (tzw. zimne oświetlenie). Wziernik ten, wyposażony jest w urządzenia umożliwiające np. przepłukiwanie wybranych miejsc, a także odsysanie płynnej treści. Cystoskopia może być połączona z pobraniem fragmentu tkanki (wycinka) do badania histopatologicznego. Niekiedy badania te poszerza się o sondowanie moczowodów (np. w przypadku podejrzenia bloku odpływu moczu w moczowodzie) przy pomocy specjalnego cewnika (sondę). Istnieje wówczas możliwość, aby przez wprowadzony do moczowodów cewnik podać środek cieniujący, który pochłania promieniowanie rentgenowskie. Jednoczesne prześwietlenie rentgenowskie pozwala uwidocznić moczowód na ekranie monitora lub na zdjęciach rentgenowskich.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia unaocznienie zmian zachodzących w pęcherzu moczowym i ujściach moczowodów. Stanowi ono niezwykle istotny element w rozpoznawaniu i różnicowaniu stanów zapalnych oraz guzów pęcherza moczowego. Niezwykle ważnym elementem badania - w przypadku podejrzenia guza pęcherza - jest pobranie wycinka do badania mikroskopowego. Ocena tkanki przez doświadczonego histopatologa pozwala nie tylko na wykluczenie, ale także w przypadku potwierdzenia tego rozpoznania, na wyznaczenie najlepszego w danym przypadku postępowania leczniczego. Przy pomocy cystoskopii ocenia się także stopień zalegania moczu w pęcherzu (np. w przypadku przerostu gruczołu krokowego).

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Guzy pęcherza moczowego.

Gruźlica układu moczowego.

Wady rozwojowe cewki i pęcherza moczowego.

Kamica moczowa.

Zapalenie pęcherza moczowego.

Krwiomocz nieznanego pochodzenia.

Ocena zespolenia moczowodowo-pęcherzowego nerki przeszczepionej.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Przed wykonaniem badania pacjent powinien oddać mocz w celu opróżnienia pęcherza. U osób u których istnieje zwiększone ryzyko rozwoju zakażenia dróg moczowych podaje się 1-2 dni przed cytoskopią zapobiegawczą dawkę leków przeciwbakteryjnych. Patrz dodatkowo "Sposób przygotowania do znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Wskazane jest również podanie środka uspokajającego. Przy badaniu dzieci może zaistnieć konieczność znieczulenia ogólnego

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Decyzja o wykonaniu badania cytoskopowego lub jego poszerzonej wersji powinna być wynikiem konsultacji pomiędzy lekarzem prowadzącym (najczęściej nefrologiem) oraz wykonującym je urologiem. Ze względu na możliwość krwawienia w trakcie lub po badaniu celowe jest wykonanie podstawowych wskaźników układu krzepnięcia (czas krwawienia czas krzepnięcia).

OPIS BADANIA

Pacjent do badania układa się na specjalnym fotelu z nogami zgiętymi w biodrach i kolanach pod kątem 90 stopni. Nogi pozostają oparte na specjalnych podporach. Lekarz przeprowadzający badanie przemywa ujście cewki płynem odkażającym, a następnie nakłada pastę zawierającą środek miejscowo znieczulający. Po zlokalizowaniu wyjścia cewki, cytoskop jest wprowadzany delikatnymi ruchami do pęcherza moczowego
Zdarza się, że przy oglądaniu pęcherza konieczna jest zmiana pozycji pacjenta w celu lepszego dotarcia do stwierdzonej zmiany chorobowej. Niekiedy w czasie obserwowania pęcherza pobiera się z wybranych miejsc wycinki (do badania histopatologicznego) przy pomocy drobnych szczypiec, w które wyposażony jest cystoskop. Czynność ta wykonywana jest bezboleśnie. W niektórych przypadkach, badanie uzupełnia się o badanie moczowodów. Wówczas, pod kontrolą obrazu widzianego w cystoskopie, wprowadza się do jego wnętrza cienki cewnik. Następnie w trakcie podawania przez cewnik środka cieniującego (kontrastu) wykonuje się prześwietlenie rentgenowskie i obserwuje powstający obraz na ekranie monitora. W stosownych momentach można wykonać dokumentację zdjęciową. Po zakończeniu badania lekarz usuwa cystoskop z pęcherza. Patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi kliszami.

CZAS

Badanie trwa zwykle od kilku do kilkunastu minut.

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

Skłonność do uczuleń.

Aktualnie przyjmowane leki.

Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
W czasie badania

Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból, osłabienie).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Zgodnie z zaleceniami podanymi przez lekarza. Będą one zależne od rodzaju stwierdzonych zmian w drogach moczowych. Patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

 Do góry

CYSTOMETRIA WODNA

Cystometria wodna jest podstawowym badaniem urodynamicznym wykonywanym w neurogennych dysfunkcjach pęcherza moczowego. Cystometria jest badaniem inwazyjnym. Wymaga wprowadzenia cewników do pęcherza i odbytu oraz elektrod rejestrujących potencjały elektryczne zwieracza zewnętrznego. W trakcie badania rejestruje się zależność między ciśnieniem w pęcherzu, a objętością pęcherza w czasie wypełniania płynem. Na podstawie uzyskanych wyników oceniamy czucie w pęcherzu, stan wypieracza, jego stabilność lub niestabilność, pojemność pęcherza, podatność ścian na rozciąganie, a także napięcie zwieracza odbytu.

Cystometria jest głównym badaniem urodynamicznym, którym można ocenić zaleganie moczu w pęcherzu i jego opróżnianie. Jest także podstawowym testem diagnostycznym do różnicowania między niestabilnością mięśnia wypieracza i wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Badanie to jest podstawą diagnozowania w przypadku dzieci, u których występują złożone objawy; u których zawiodły stosowane dotąd procedury terapeutyczne (w tym te mające na celu korekcję nietrzymania moczu); u dzieci z rozpoznanym lub podejrzewanym neurologicznym podłożem trudności w kontroli mikcji lub ze znacznymi trudnościami w opróżnianiu pęcherza. Podczas zwykłej cystometrii mierzy się ciśnienie w pęcherzu (ciśnienie wewnątrzpęcherzowe lub P ves) w centymetrach słupa wody. Cystometria subtrakcyjna czy kompleksowa pozwalają na ocenę ciśnienia, które zależy od samego pęcherza (ciśnienie mięśnia wypieracza lub P det). Ciśnienie P det wylicza się poprzez odjęcie wartości ciśnienia wewnątrzpęcherzowego od wartości ciśnienia śródbrzusznego. Ciśnienie śródbrzuszne można ocenić wewnątrz pochwy lub odbytu.

Istnieje wiele wariantów wykonywania cystometrii, dlatego opisując wyniki badania należy szczegółowo opisać warunki jego wykonania, zgodnie z następującymi zaleceniami MTNM 9:

• droga dostępu: przezcewkowo lub nadłonowo
• płyn użyty do wypełnienia pęcherza: woda, fizjologiczny roztwór soli, środki kontrastowe
• temperatura płynu użytego do wypełnienia pęcherza: zimny, w temperaturze pokojowej lub w temperaturze ciała
• pozycja pacjenta w czasie badania: leżąca na wznak, siedząca lub stojąca
• szybkość wypełniania pęcherza: wolna (10 ml/min); średnia (10-100 ml/min) lub szybka (>100 ml/min).

Stosowanie skalibrowanych pomp w znacznym stopniu ułatwia kontrolę szybkości wypełniania pęcherza.

• przekaźnik (elektroda): zmierzone ciśnienie konwertuje się w przekaźniku na sygnał elektroniczny; zewnętrzny słup płynu wypełniającego pęcherz może być wyzerowany do wysokości spojenia lub mikroprzekaźnika umieszczonego na końcu cewnika
• liczba lub źródło pomiarów: ciśnienie wewnątrz pęcherza, w jamie brzusznej, w cewce moczowej, EMG, objętość wypełniania, obliczone ciśnienie mięśnia wypieracza
• cewnik: liczba i rozmiar; wielokanałowe cewniki umożliwiają pomiar objętości wypełniania oraz ciśnienia w pęcherzu i w cewce poprzez oddzielne kanały.

Rutynowy cystometrogram wykonywany u dzieci polega na wlewie wody o temperaturze pokojowej z prędkością przepływu 100ml/min w pozycji siedzącej i/lub stojącej. Próby prowokacyjne, takie jak: próba Valsalvy, kaszel, przytupywanie, słuchanie odgłosu płynącej wody lub mycie rąk, stosuje się w celu wywołania skurczu mięśnia wypieracza, który pacjentk próbuje powstrzymać. U pacjentów z problemami neurologicznymi wodę wlewa się z fizjologiczną prędkością 10ml/min i proces wypełniania rozpoczyna się bez uprzedniego opróżnienia pęcherza z moczu zalegającego po mikcji. Należy zmierzyć objętość wypełnienia przy pierwszym wystąpieniu potrzeby oddania moczu, następnie przy silnej potrzebie oddania moczu i przy potrzebie maksymalnej. Należy także odnotować wystąpienie naglącego parcia, bólu i nietrzymania moczu w związku z wykonywaną próbą prowokacyjną.

Podczas interpretacji uzyskanych wyników należy pamiętać, że badanie zostało przeprowadzone w warunkach sztucznych i nie odtwarza ono rzeczywistych sytuacji życiowych.

Wielu badaczy wykazuje w swoich pracach duże rozbieżności pomiędzy objawami klinicznymi a wynikami badań urodynamicznych, co świadczy o niepewnej czułości i swoistości tych testów. 12,13 Wśród 800 kolejno przyjętych pacjentów ośrodka zajmującego się urodynamiką, u około 50% rozpoznano w badaniu urodynamicznym niewydolność mięśnia zwieracza cewki. Jednak jedynie u 3% z tej grupy stwierdzono podmiotowe i przedmiotowe objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, zaś u 1,5% występował tylko jeden podmiotowy objaw wysiłkowego nietrzymania moczu. W całej badanej grupie u 85% pacjentów występowały naglące parcia na mocz, naglące nietrzymanie moczu i wysiłkowe nietrzymanie moczu, ale zaledwie u 25% wykazano w badaniu niestabilność mięśnia wypieracza.

Biorąc pod uwagę opisane spostrzeżenia, w procesie diagnostycznym należy uwzględniać zarówno wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego, jak i wyniki testów urodynamicznych.

Już w poprzednim stuleciu w badaniach eksperymentalnych używano tej metody. Rose opublikował w 1927 swoją metodę i wraz z nadejściem zapisu cystometrycznego spopularyzowano te metodę. Przez cewnik wypełniano pęcherz solą lub CO2 i otrzymywano pomiar ciśnienia. Ta metoda często w kombinacji z EMG zwieracza jest bardzo użyteczna u pacjentów z podejrzeniem zaburzeń neurologicznych pęcherza. Można badać koncepcję Bradleya czterech niezależnych pętli. Ważnymi parametrami są pojemność cystometryczna, pierwsze odczucie, podatność pęcherza i możliwość wstrzymania aktywności wypieracza podczas wypełniania. Cystometria jest szeroko stosowana w badaniach nad zachowaniem się pęcherza u pacjentów z BPH. Niektóre oznaki mają kliniczne znaczenie. Niepowstrzymywane skurcze wypieracza stwierdza się u 55 - 80% pacjentów z BPH. Ten procent zależy od metody i definicji. Terminem używanym do opisania tego fenomenu jest niestabilność wypieracza - neutralne słowo nie wskazujące na żadną specyficzną etiologię. Jest interesujące że częstość niestabilności wypieracza u starszych mężczyzn bez objawów prostatizmu i także u starszych kobiet osiąga około 50%.

Obecność niestabilności wypieracza wysoko koreluje z objawami podrażnieniowymi takimi jak parcie, częste oddawanie moczu czy nietrzymanie z parcia. Pooperacyjna częstość niestabilności wypieracza wynosi 20 - 50% i statystycznie wiąże się z mniej satysfakcjonującym wynikiem. Niektórzy pacjenci z przetrwałą niestabilnością mogą mieć jawną lub subkliniczną chorobę neurologiczną ale trudność polega na tym że nie sposób tymi prostymi metodami przedoperacyjnie przewidzieć którzy pacjenci będą mieli przetrwałą niestabilność. Rutynowe użycie cystometrii wypełnieniowej w przygotowaniach przedoperacyjnych u pacjentów z prostatizmem jest przeto w chwili obecnej nieusprawiedliwione.

Spadek podatności pęcherza jest czynnikiem determinującym rozwój wysoko ciśnieniowego zalegania i uszkodzenia górnych dróg moczowych ale to nie usprawiedliwia użycia cystometrii skoro tacy pacjenci już rozwinęli takie powikłanie w czasie badań. Wiadomo także że cystometryczna pojemność pęcherza < 300 ml źle rokuje odnośnie wyniku leczenia ale nie powinno to wpływać na zmianę decyzji co do operacji o ile są inne wskazania do niej.

Cystometrię wykonuje się napełniając pęcherz fizjologicznym roztworem NaCl o temperaturze pokojowej i jednocześnie mierząc ciśnienie panujące w pęcherzu (Pves * vesical pressure) i w jamie brzusznej (Pabd * abdominal pressure). Ciśnienie wypieracza (Pdet * detrusor pressure) jest wartością Pves pomniejszoną o Pabd. Podczas cystometrii ocenia się czucie w pęcherzu, podatność ścian pęcherza i jego pojemność. Ta część badania urodynamicznego jest podstawową metodą wykrywania nadaktywności i zmniejszonej podatności pęcherza, które mogą prowadzić do ciężkich postaci nietrzymania moczu. Do pomiaru Pves używa się dwukanałowego cewnika 6-8F, przez który można jednocześnie wypełniać pęcherz fizjologicznym roztworem NaCl lub środkiem cieniującym w przypadku badania wideourodynamicznego. Pomiaru Pabd dokonuje się za pomocą cewnika z balonem, umieszczonego w odbytnicy lub w pochwie. Typowe zakresy ciśnień Pves i Pabd wynoszą odpowiednio: w pozycji leżącej 5 i 20 cm H2O, siedzącej 15 i 40 cm H2O, stojącej 30 i 50 cm H2O (Liao). Przed rozpoczęciem wypełniania pęcherza prosi się badanego o kaszlnięcie, aby upewnić się, że rejestracja ciśnień jest prawidłowa * zmiana Pves i Pdet powinna mieć taką samą amplitudę i podobny kształt, natomiast wartość Pdet powinna pozostać na stałym poziomie. Wartość wyjściowa Pdet powinna zawierać się w przedziale 0*5 cm H2O i nie powinna przybierać wartości ujemnych podczas całego badania.

ęcherz napełnia się z prędkością 10*100 ml/min (prędkość napełniania zwykle uzależnia się od objętości mikcyjnej, stwierdzonej w uroflowmetrii * im ta objętość jest większa, tym szybciej można wypełniać pęcherz). Podczas wypełniania pęcherza określa się objętości, przy których badany odczuwa: uczucie wypełnienia pęcherza, pierwszą potrzebę oddania moczu, normalną potrzebę oddania moczu, mocne parcie i maksymalną objętość cystometryczną. Każde zwiększenie Pdet, odczuwane jako parcie w fazie wypełniania, świadczy o nadaktywności wypieracza (DO * detrusor overactivity) (Blavais). Nadaktywne skurcze wypieracza udaje się wykazać w czasie UDS u 15*64% chorych z SUI (Videla, Sand). Częstość występowania DO jest uzależniona od techniki przeprowadzenia UDS i wykonywania prób prowokacyjnych: zmiany ułożenia badanego, zwiększenia prędkości napełniania, prowokacji kaszlem, puszczenia strumienia wody.

 Do góry

CYSTOURETROWAGINOGRAFIA (GENITOGRAFIA)

Wskazaniami do wykonywania tego badania są wszelkiego rodzaju anomalie narządów płciowych. Najczęściej wykonuje się je w rzekomym obojnactwie męskim i w zespole nadnerczowo - plciowym, zwłaszcza przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Badanie to polega na wprowadzeniu cewnika do zatoki moczowo - płciowej (lub w pewnych przypadkach do dystalnego odcinka cewki moczowej), przez który podaje się środek cieniujący. U większości badanych uzyskuje się wsteczne wypełnienie zatoki

Podobnie jak przy badaniu USG , tak w przypadku laparoskopii lekarz obserwuje na ekranie badane narządy wewnętrzne. Tym razem pacjent ich nie ogląda. laparoskopia diagnostyczna jest badaniem inwazyjnym. Odbywa się przez naruszenie powłok brzusznych w znieczuleniu miejscowym albo też ogólnym. Jest metoda wziernikowania jamy otrzewnowej. Przez mikrootwór zostaje wprowadzony wziernik z wbudowanym układem optycznym. Lekarz ogląda badane narządy na ekranie monitora i steruje mikronarzędziami chirurgicznymi, wprowadzanymi do jamy brzusznej przez małe otwory wykonane w powłokach brzusznych.

U chorych z przewlekłymi chorobami nerek dzięki laparoskopii można wykryć zmiany nawet mniejsze niż 1mm średnicy. Jednocześnie można wówczas wykonać biopsję, czyli pobrać zmienione tkanki do badań histopatologicznych.

 Do góry

LAPAROSKOPIA

Badanie nazywane jest również: COELIOSKOPIA, ORGANOSKOPIA, PERITONEOSKOPIA

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie polega na wziernikowaniu jamy otrzewnej przy pomocy laparoskopu. Żeby stworzyć do tego warunki, musi powstać w jamie otrzewnej przestrzeń umożliwiająca obserwację. W tym celu przez powłoki brzuszne wprowadza się igłę odmową, za pomocą której zostaje wpompowane powietrze. Potem powłoki przebija się specjalnym ostro zakończonym narzędziem tzw. troakarem, przez który następnie zostaje wprowadzony właściwy laparoskop (Ryc.2-16). Światło jest doprowadzone ze źródła przez przewód światłowodowy.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Badanie umożliwia makroskopową ocenę otrzewnej, wątroby, części pęcherzyka żółciowego, śledziony, narządów rodnych, przepony i innych narządów położonych wewnątrzotrzewnowo. Służy również do pobierania materiału biopsyjnego do badania mikroskopowego. Wykorzystane może być do zabiegów terapeutycznych (laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego, rozbicia złogów pęcherzyka żółciowego głowicą laserową, tamowania krwawienia) lub zabiegów diagnostycznych (cholangiografii, cholecystografii, pomiaru ciśnienia śledzionowo - wrotnego).

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Choroby wątroby (m.in. zmiany ogniskowe, aby wykonać biopsję celowaną).
• Wodobrzusze niejasnego pochodzenia.
• Choroby śledziony.
• Potrzeba uwolnienia zrostów w jamie otrzewnej.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza w warunkach szpitalnych

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Zwykle laparoskopia jest jednym z ostatnich wykonywanych badań. Zależnie od choroby bywa poprzedzona różnymi innymi badaniami dodatkowymi. Przed laparoskopią (niezależnie od wskazania) pacjent powinien mieć oznaczoną grupę krwi, zbadany układ krzepnięcia krwi i wykonane badanie EKG.
Patrz dodatkowo "Badania poprzedzające znieczulenie" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Dzień przed zabiegiem pacjent przyjmuje dietę lekkostrawną (głównie posiłki płynne). W przypadku owłosienia skóry brzucha, należy powłoki brzuszne ogolić.
Patrz dodatkowo "Sposób przygotowania do znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".
Badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym

OPIS BADANIA

Podczas badania pacjent leży na plecach i jest przykryty jałowymi serwetami z nieosłoniętymi powłokami brzusznymi, które chwilę wcześniej zostały zdezynfekowane (np. benzyną i jodyną). Pierwszy etap badania - wytworzenie odmy otrzewnej - badający rozpoczyna od wprowadzenia igły odmowej (1/2 do 1/3 górnej linii łączącej pępek z kolcem biodrowym większym). Następnie badający wpompowuje do jamy otrzewnej gaz (powietrze lub dwutlenek węgla) w ilości od 3 do 5 litrów. Wytworzona odma otrzewnowa stwarza bezpieczne warunki do wprowadzenia troakaru. Czynność ta rozpoczyna następny etap zabiegu, czyli właściwą laparoskopię. Do tego celu, badający nacina skórę skalpelem na długość około 1 cm (około 2 cm od pępka). W tym miejscu wprowadza się trokar, następnie usuwa mandryn (metalową zatyczkę zapewniającą drożność troakara) i wsuwa się właściwy laparoskop (Ryc.2-16). Po zakończeniu oglądania przestrzeni jamy otrzewnej badający wysuwa laparoskop, wypuszcza przez troakar wpompowany wcześniej gaz, wyjmuje troakar i zaszywa powłoki brzuszne.
Patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

CZAS
Badanie trwa kilkadziesiąt minut

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem

• Przebycie zawału serca w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub nasilenie dolegliwości wieńcowych w ostatnim czasie.
• Duszność spoczynkowa lub po niewielkich wysiłkach.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Ciąża.
• Krwawienie miesięczne.
• Przebyte operacje na jamie brzusznej.
• Odwrotne ułożenie trzewi.
• Stwierdzenie przepukliny rozworu przełykowego.
• Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
• Gorączka.
• Silny kaszel.
• Uczulenie na leki.
• Jaskra.

W czasie badania

• Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Pacjent po badaniu pozostaje przez 24 godziny w łóżku.
Patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

 Do góry

WIELKOŚĆ FILTRACJI NERKOWEJ

Badanie nazywane jest również: BADANIE KLIRENSOWE
Nazwa zwyczajowa: Klirens

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Określanie wielkości filtracji kłębkowej oparte jest na badaniu tzw. współczynnika oczyszczania organizmu z substancji, która ulega przefiltrowaniu w kłębkach nerkowych, natomiast nie podlega wchłanianiu zwrotnemu w cewkach nerkowych. Do takich związków, które muszą być w tym celu wprowadzane sztucznie do układu naczyniowego człowieka, należy wielocukier - inulina. Istnieje natomiast substancja własna, wytwarzana w organizmie, która podlega podobnym prawom, a jest nią kreatynina. Dla celów praktycznych zwykle wykonuje się badanie wielkości filtracji kłębkowej poprzez określenie współczynnika oczyszczania (tzw. klirensu, z angielskiego clearance) endogennej kreatyniny. Zatem klirens jest tą hipotetyczną objętością osocza, która zostaje całkowicie "oczyszczona" z danego składnika (np. kreatyniny), wskutek wydalania go do moczu, w jednostce czasu.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie służy określeniu podstawowej czynności nerek, jaką stanowi filtracja kłębkowa. Powtarzając badanie co pewien czas, uzyskuje się w ten sposób informacje o dynamice postępu niewydolności nerek. Określenie filtracji kłębkowej może także służyć badaniu wpływu stosowanych metod terapeutycznych lub leków na funkcję nerek. Należy zaznaczyć, że zmniejszenie tego parametru jest jedną z pierwszych wskazówek ukazujących upośledzenie funkcji nerek.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Konieczność określenia czynności filtracyjnej nerek.
• Stosowanie lub konieczność zastosowania leków, których dawkę należy dostosowywać do wielkości filtracji kłębkowej.
• Stany prowadzące do przewlekłej niewydolności nerek.
  
  

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Nie ma specjalnych zaleceń. Należy jednak pamiętać by w ciągu doby w której będzie wykonywana zbiórka moczu nie przeprowadzać innych badań które mogłyby wpływać na wyniki prowadzonej oceny filtracji kłębkowej (np. urografii). U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek należy ewentualnie badanie filtracji kłębkowej poprzedzić określeniem stężenia kreatyniny w surowicy.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań. Zwykle zlecenie badania jest konsekwencją szczegółowych badań lekarskich.

OPIS BADANIA

Badanie polega na zbieraniu moczu powstającego w ciągu 24 godzin (zwykle od 7oo do 8oo dnia następnego) oraz pobraniu krwi najczęściej zaraz przed/po zakończeniu tej zbiórki (patrz "Zbiórka dobowa moczu" w "Badanie moczu" w rozdziale "Badania laboratoryjne"). Zarówno w surowicy, jak też w moczu oznacza się stężenie kreatyniny i przy pomocy odpowiednich wzorów oblicza się współczynnik oczyszczenia dla kreatyniny (klirens kreatyniny), który w bardzo dużym przybliżeniu określa wielkość filtracji kłębkowej. Należy zwrócić uwagę na dokładne zebranie wszystkich porcji moczu w ciągu doby oraz na to, by ilość przyjmowanych w tym czasie płynów nie odbiegała od zwykle spożywanych. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu (najczęściej wykazu wartości liczbowej badanego parametru).

CZAS

Badanie trwa 24 godziny, ale nie ogranicza w zasadniczy sposób możliwości wykonywania codziennych czynności

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Występowanie okoliczności uniemożliwiających dokładne wykonanie zbiórki dobowej moczu (np. biegunka).
• Aktualnie przyjmowane leki.
• Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).

W czasie badania

• Wystąpienie okoliczności uniemożliwiających dokładne wykonanie zbiórki dobowej moczu lub przyjęcia zwykłej ilości płynów (np. wymioty).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

 Do góry

OCENA ZDOLNOŚCI ZAGĘSZCZANIA MOCZU

Badanie nazywane jest również: SUCHA PRÓBA

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Podstawą oceny zdolności zagęszczania moczu jest znane zjawisko oddawania przez ludzi małych ilości znacznie zagęszczonego moczu w stanach ograniczonej podaży płynów (odwodnienie).

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie zdolności zagęszczania moczu ma na celu określenie stopnia wydolności cewek nerkowych. Utrata tych zdolności przez nerki może być jednym z pierwszych objawów niewydolności nerek.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Podejrzenie wczesnej fazy niewydolności nerek.
• Choroby cewkowo-śródmiąższowe nerek.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Nie ma specjalnych zaleceń.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Należy ocenić we krwi stężenie kreatyniny oraz stężenie podstawowych elektrolitów: sodu i potasu. Wyniki badań laboratoryjnych powinny być przedstawione zlecającemu badanie lekarzowi.

OPIS BADANIA

Badanie zdolności zagęszczania moczu polega na całkowitym powstrzymywaniu się od przyjmowania płynów. Jednocześnie, każdą porcję oddanego moczu ocenia się pod kątem jego ciężaru właściwego (gęstości względnej). W laboratoriach, które dysponują odpowiednią aparaturą, bada się także tzw. osmolalność (na ogół obliczaną z wartości ciężaru właściwego moczu) wydalanego moczu. Założony czas wykonywania próby wynosi 24 godziny. Ulega ona przerwaniu w przypadku, gdy tzw. osmolalność moczu osiągnie lub przekroczy odpowiednią wartość. Jeśli w czasie wykonywania tej próby nie udaje się osiągnąć określonej wartości, to fakt ten przemawia za upośledzeniem zdolności zagęszczania moczu. Niekiedy, szczególnie u osób, które nie potrafią powstrzymać się od przyjmowania płynów, wykonuje się zmodyfikowaną próbę zagęszczania moczu tzw. próbę Zimnickiego . Próba ta polega na podawaniu w ciągu doby określonej ilości płynów (1000 ml) oraz pomiarze ciężaru właściwego w kolejnych porcjach moczu. Wynik badania przekazywany jest w formie wykazu wartości liczbowych badanych parametrów.

CZAS

Badanie trwa do 24 godzin

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Dotychczasowe wyniki badań funkcji nerek.
• Aktualnie przyjmowane leki.

W czasie badania

Pojawienie się takich objawów jak:

• opanowania pragnienia,
• osłabnięcie.

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Uzupełnić powoli powstałe niedobory płynowe.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Brak powikłań u pacjentów, u których zostały prawidłowo ocenione wskazania do wykonania badania.
Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

 Do góry

PROFILOMETRIA (POMIAR CIŚNIENIA CEWKOWEGO)

Badanie to umożliwia rejestrowanie ciśnienia wywieranego przez boczne ściany cewki na odcinku od ujścia wewnętrznego do zwieracza zewnętrz nego. Polega ono na dokonaniu jednoczesnego pomiaru ciśnienia sródpęcherzowego i cewkowego podczas powolnego wyciągania cewnika trójkanałowego lub MTC z dwoma czujnikami ciśnienia. W cewniku trójkanałowym pierwszy kanał służy do wypełniania pęcherza moczowego, drugi do pomiaru ciśnienia sródpęcherzowego, a trzeci do pomiaru ciśnienia srodcewkowego. Ciśnienie hydrostatyczne w cewce może być rejestrowane dzięki stałemu podawaniu do światła cewki płynu z szybkością 2 ml/s. W ten sposób otrzymuje się zapis profilu ciśnienia zamknięcia cewki (Pura Di f). Maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki jest różnicą między maksymalnym ciśnieniem w cewce a ciśnieniem w pęcherzu. Utrzymywanie moczu w pęcherzu jest zachowane tylko w sytuacji dodatniego maksymalnego ciśnienia w cewce. Ujemne ciśnienie zamknięcia cewki będzie równoznaczne z wyciekaniem moczu z pęcherza. Może ono być stale ujemne lub okresowo ujemne, w sytuacjach gdy ciśnienie w pęcherzu przewyższy ciśnienie cewkowe.

Badanie profilu cewkowego można wykonać w spoczynku (profilometria spoczynkowa) lub w warunkach symulujących epizody mimowolnego oddania moczu (profilometria wysiłkowa), czyli w czasie kaszlu, zmiany pozycji, uruchamiania tłoczni brzusznej.

 Do góry

PIELOGRAFIA WSTĘPUJĄCA

Jest wykonywana obecnie w urologii dziecięcej stosunkowo rzadko; może powodować zakażenie układu moczowego. Najczęstszym wskazaniem jest zwężenie moczowodu. Często badanie USG i odpowiednio wykonana urografia (przy stosowaniu dużych dawek środka cieniującego i wykonywaniu zdjęć opóźnionych) mogą dobrze uwidocznić moczowód, co pozwala zrezygnować z pielografii wstępującej. Jeśli jest niezbędna, powinno się wykonać ją pod kontrolą prześwietlenia, używając środków cieniujących o stężeniu ok. 15-20% i w ilościach odpowiednich do pojemności miedniczki nerkowej i moczowodu.

 Do góry

PIELOGRAFIA ZSTĘPUJĄCA

czyli przezskórne nakłucie miedniczki nerkowej lub przez przetokę skorną

 Do góry

REZONANS MAGNETYCZNY

Badanie nazywane jest również: MRI, MR, TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Nazwa zwyczajowa: Rezonans

To najnowocześniejsza metoda diagnostyczna. Badanie przy pomocy magnetycznego rezonansu jądrowego jest stosowane tylko wówczas, kiedy inne, tańsze i łatwiej dostępne metody nie dają jednoznacznych wyników.

Samo zjawisko rezonansu magnetycznego polega na wzbudzeniu fal rezonansu w jądrach atomów wodoru w tkankach za pomocą silnego pola magnetycznego. Badanie jest dokładniejsze niż tomografia komputerowa. Jego szczególna zaleta polega na tym, ze obraz rezonansu uzyskujemy w trzech, a nie tylko dwóch płaszczyznach.

Badanie jest dość długie, trwa godzinę. Pacjent na ruchomym łóżku wjeżdża na ten czas do komory urządzenia. Nie trzeba specjalnych przygotowań. Nie zaleca się tego badania kobietom w pierwszym trymestrze ciąży, a także osobom silnie pobudzonym ruchowo, które nie są w stanie pozostawać w bezruchu przez okres badania.
Nie można badać pacjentów, którzy mają w obrębie swego ciała części metalowe, np. rozrusznik serca, wewnętrzne protezy.
Nie został do końca wyjaśniony wpływ silnego pola magnetycznego na organizm ludzki, ale zarazem nie odnotowano dotąd żadnych skutków ujemnych zastosowania rezonansu. badanie to może być w diagnostyce schorzeń nerek bardzo przydatne.

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie to polega na umieszczeniu pacjenta w komorze aparatu, w stałym polu magnetycznym o wysokiej energii. Powoduje to, że linie pola magnetycznego jąder atomów - w organizmie człowieka - ustawiają się równolegle do kierunku wytworzonego pola magnetycznego. Dodatkowo sam aparat emituje fale radiowe, które docierając do pacjenta i jego poszczególnych tkanek wzbudzają w nich powstanie podobnych fal radiowych (to zjawisko nazywa się rezonansem), które z kolei zwrotnie są odbierane przez aparat. W praktyce jako "rezonator" wykorzystuje się jądro atomu wodoru. Liczba jąder wodoru w poszczególnych tkankach jest różna, co między innymi umożliwia powstawanie obrazu. Komputer dokonując skomplikowanych obliczeń, na ekranie przedstawia uzyskane dane w formie obrazów struktur anatomicznych. Komputer na żądanie operatora może dokonać też obliczeń w taki sposób, aby przedstawić obraz anatomiczny w dowolnie wybranej płaszczyźnie. Obrazy badanych struktur u poszczególnych pacjentów zapamiętywane są w pamięci stałej komputera, tj. na dyskach optycznych. Obrazy te są także przez specjalną kamerę naświetlane na zwykłej folii rentgenowskiej.
Jest to badanie całkowicie nieinwazyjne, gdyż w przeciwieństwie do innych badań radiologicznych nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, lecz nieszkodliwe dla organizmu pole magnetyczne i fale radiowe. Obecnie badanie za pomocą rezonansu magnetycznego należy do najdroższych badań w radiologii.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia w sposób całkowicie nieinwazyjny ocenę struktur anatomicznych całego człowieka w dowolnej płaszczyźnie i także trójwymiarowo, a szczególnie dobrze ocenę ośrodkowego układu nerwowego (mózg i kanał kręgowy) i tkanek miękkich kończyn (tkanki podskórne, mięśnie i stawy). Obecnie jest to metoda pozwalająca w najlepszy sposób ocenić struktury anatomiczne oraz ewentualną patologię z dokładnością do kilku milimetrów. Badanie służy także nieinwazyjnej ocenie naczyń całego organizmu (tzw. angiografia rezonansu magnetycznego). W angiografii rezonansu magnetycznego przy pomocy aparatu do rezonansu magnetycznego i bez użycia środka kontrastowego (w sposób nieinwazyjny) można otrzymać obraz naczyń krwionośnych i ocenić ewentualne patologie (np. tętniaki, naczynia patologiczne, itp.). Uruchamiając odpowiedni program w komputerze można uzyskać obraz układu tętnic lub żył organizmu.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
Ze strony ośrodkowego układu nerwowego

• Choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane).
• Choroby otępienne (np. choroba Alzheimera).
• Nowotwory mózgu trudne do oceny w innych badaniach.
• Ocena struktur okolicy przysadki mózgowej, oczodołu, tylnego dołu mózgu.
• Guzy kanału kręgowego.
• Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.
• Zmiany popromienne w ośrodkowym układzie nerwowym.
• Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.
• Inne

Ze strony tkanek miękkich

• Guzy tkanek miękkich.
• Urazy tkanek miękkich (stawów, mięśni, więzadeł).
• Inne

Ze strony klatki piersiowej, śródpiersia i miednicy

• Guzy serca.
• Choroby dużych naczyń.
• Guzy płuc naciekające ścianę klatki piersiowej.
• Nowotwory narządów rodnych u kobiet i gruczołu krokowego (prostaty) u mężczyzn.
• Inne.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Do badania należy zgłosić się na czczo (co najmniej 6 godzin wcześniej nie należy przyjmować pokarmów stałych). W przypadku badania jamy brzusznej wskazane jest wcześniejsze zastosowanie środków hamujących ruchy (perystaltykę) jelit (np. Buscopan). Małym dzieciom przed badaniem podaje się środki uspokajające. Wykonanie badania w znieczuleniu ogólnym jest możliwe jedynie wtedy gdy, gabinet wyposażony jest w specjalną aparaturę przystosowaną do pracy w polu magnetycznym.
Do pomieszczenia w którym znajduje się aparat, nie wolno wchodzić z żadnymi metalowymi przedmiotami (np. klucze, breloczki itp.), gdyż te mogą zostać przyciągnięte przez magnes i mogą spowodować uszkodzenie aparatu lub uraz pacjenta. Nie wolno także wchodzić do pomieszczenie z magnesem,, zegarkiem oraz z kartami magnetycznymi (karty bankomatowe, kredytowe itp.) gdyż te mogą ulec rozmagnesowaniu.
Wszelkie metalowe przedmioty znajdujące się w pobliżu badanej okolicy powodują powstanie dużych zaburzeń obrazu (np. w przypadku badania oczodołów należy zmyć makijaż, w którym znajdują się drobiny metali kolorowych).
Unika się wykonywania badania u osób z klaustrofobią, a także u osób z metalowymi zastawkami serca, wszczepionymi płytkami ortopedycznymi lub innymi metalowymi przedmiotami umieszczonymi wewnątrz ciała. Badania nie wykonuje się u osób mających wszczepiony rozrusznik serca oraz pooperacyjne metalowe klipsy na tętniakach w mózgowiu.
Wskazane jest podanie środka uspokajającego

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

W niektórych przypadkach pacjent powinien być poddany wstępnej ocenie w innych prostszych i tańszych badaniach radiologicznych (np. tomografii komputerowej). Wyniki wszystkich poprzedzających badań dodatkowych powinny być dostarczone przed wykonaniem badania rezonansu magnetycznego.

OPIS BADANIA

Pacjent nie musi się rozbierać do badania i układany jest na ruchomym stole, na którym przesuwany jest do środka aparatu - tzw. gantry (ryc. 17-2). Podczas trwania całego badania (średnio około 40 minut) pacjent nie może się ruszać, gdyż jakiekolwiek ruchy powodują niemożność prawidłowego odczytania obrazu. Trudność sprawiają badania małych dzieci, którym trudno jest leżeć nieruchomo przez cały czas badania. W niektórych sytuacjach do pełniejszej oceny wymagane jest podanie dożylnego środka cieniującego.
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi zdjęciami rentgenowskimi.

CZAS

Badanie trwa zwykle około godziny, choć może się przedłużyć nawet do 3 godzin

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Posiadanie rozrusznika serca, metalowych klipsów na tętniaku w mózgu, lub innych metalowych części w organizmie.
• Rozpoznanie wcześniej alergii lub wystąpienie w przeszłości jakichkolwiek reakcji uczuleniowych na leki lub środki kontrastowe.
• Wyniki wszystkich poprzedzających badań.
• Klaustrofobia.
• Skłonność do krwawień (skaza krwiotoczna) w przypadku stosowania dożylnych środków kontrastowych.

W czasie badania

• Wszelkie nagłe dolegliwości (np. uczucie klaustrofobii).
• Jakiekolwiek objawy po podaniu dożylnego środka cieniującego (duszność, zawroty głowy, nudności).

Podczas badania pacjent, pomimo zamknięcia w hermetycznym pomieszczeniu, ma ciągłą możliwość kontaktu z badającymi. W czasie badania pacjent powinien natychmiast zgłaszać:

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

 Do góry

SCYNTYGRAFIA

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Scyntygrafia nerek jest to obrazowa metoda badania struktury i czynności nerek (obu razem lub każdej z osobna). Obraz otrzymuje się poprzez podanie niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników) - zwykle technetu-99 lub coraz rzadziej jodu-131, które gromadzą się na krótki czas w nerkach. Poprzez dobór odpowiednich metod i radioznaczników (sprzężenie izotopów z wybranymi związkami chemicznymi) można ocenić ukrwienie nerek, wielkość filtracji kłębkowej, wydzielanie cewkowe oraz wydalanie moczu. Wszechstronna ocena przedstawionych powyżej parametrów możliwa jest dzięki zastosowaniu specjalnego oprzyrządowania (gammakamery połączonej z komputerem). Niekiedy badania izotopowe nerek uzupełnia się także o testy farmakologiczne, które polegają na ocenie funkcji nerek po podaniu badanemu dodatkowo leków: kaptoprilu bądź furosemidu. Po zakończeniu badania uzyskuje się barwny wydruk przedstawiający nerki oraz ewentualne dane liczbowe i wykresy określające zachowanie poszczególnych wskaźników.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Statyczna scyntygrafia nerek Badanie ocenia strukturę narządu (kształt, wielkość, położenie, ruchomość, rozmieszczenie radioznacznika w miąższu nerek).

Renografia izotopowa

Badanie ocenia czynność nerek (ukrwienie nerek, wielkość filtracji kłębkowej, wydzielanie kanalikowe, wydalanie moczu).

Renoscyntygrafia izotopowa

Renoscyntygrafia łączy dwa poprzednie badania i daje dodatkowo możliwość obliczenia tzw. radioklirensów nerkowych (wielkość przepływu osocza lub filtracji kłębkowej) dla każdej nerki osobno. Oddzielna ocena funkcji każdej nerki jest o tyle ważna, że badania biochemiczne (krwi i moczu) oceniają funkcje obu nerek, gdy tymczasem możliwe jest znaczne uszkodzenie jednej nerki przy wzmożonej czynności drugiej i pozornie prawidłowych parametrach krwi lub moczu.

Test farmakologiczny z kaptoprilem, często stosowany w diagnostyce nadciśnienia tętniczego, pozwala różnicować nadciśnienie na tle miąższowego uszkodzenia nerek od nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Test farmakologiczny z furosemidem służy do oceny ewentualnego wodonercza i podmiedniczkowego zwężenia moczowodu.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Nadciśnienie tętnicze.
• Zwężenie tętnicy nerkowej.
• Guzy nerki i nadnerczy.
• Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek.
• Gruźlica nerek.
• Blok odpływu moczu (kamica nerkowa, martwica brodawek nerkowych,podmiedniczkowe zwężenie moczowodu).
• Wady wrodzone nerek.
• Ocena nerki przeszczepionej.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Badanie wykonuje się pacjentom będącym na czczo. Badanie to wymaga nieruchomej pozycji pacjenta wobec głowicy gammakamery dlatego małym dzieciom należy podać środek uspokajający przepisany wcześniej przez lekarza pediatrę. U dzieci wskazane jest podanie środka uspokajającego

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Lekarz prowadzący określa zakres koniecznych badań dodatkowych zwłaszcza oceniających funkcje nerek. Konieczne jest określenie stężenia kreatyniny w surowicy. W przypadku jawnej niewydolności nerek obraz scyntygraficzny można uzyskać tylko przy pomocy zastosowania niektórych znaczników izotopowych. Jeśli wykonano badanie ultrasonograficzne jego opis bywa przydatny dla lekarza opisującego badanie scyntygraficzne.

OPIS BADANIA
Pacjent do badania układa się w pozycji na brzuchu. Nie musi być rozebrany, powinien jednak odłożyć na bok metalowe przedmioty (monety w kieszeniach, klamry pasków) mogące przysłonić obraz. Radioznacznik podaje się dożylnie (zwykle do żyły w dole łokciowym), najlepiej przez cewnik żylny (venflon), w określonym czasie przed wykonaniem właściwych pomiarów scyntygraficznych.

Statyczna scyntygrafia nerek
Statyczna scyntygrafia nerek rozpoczyna się po jednej lub po 4 godzinach po iniekcji radioznacznika, w zależności do rodzaju użytego radioznacznika izotopowego. Czas pomiaru wynosi około 10 min.

Renografia i renoscyntygrafia izotopowa
Renografię i renoscyntygrafię izotopową rozpoczyna się w momencie iniekcji radioznacznika. Czas rejestracji wyników wynosi około 30 minut. Jeśli wykonuje się test farmakologiczny z kaptoprilem, badanie powtarza się po podaniu badanemu uprzednio doustnie 50 mg kaptopilu. W teście farmakologicznym z furosemidem badanemu podaje się dożylnie w 15 minucie wykonywania pomiarów scyntygraficznych
40-80 mg furosemidu i, bez dodatkowego dostrzykiwania radioznacznika, ponownie rejestruje się przez 15 minut wydalanie moczu przez nerki. Wyniki badań przekazywane są w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wydrukami i kliszami fotograficznymi (scyntygramami).

CZAS
Badania trwają zwykle kilkadziesiąt minut

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem

• Występowanie okoliczności uniemożliwiających dokładne wykonanie zbiórki dobowej moczu (np. biegunka).
• Aktualnie przyjmowane leki.
• Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
• Ciąża.

W czasie badania

• Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból, duszność).

SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA

Badanie dynamiczne nerek polega na rejestracji gamma-kamera przemieszczania się znacznika w obrębie układu moczowego, od momentu podania dożylnego do momentu wydalenia do pęcherza moczowego. Dzieci nawadniane są doustnie 20 - 30 minut przez badaniem, w ilości 10 ml / kg masy ciała. Badanie u dzieci rutynowo przeprowadza się w pozycji leżącej na plecach. Znacznik wstrzykiwany jest dożylnie. Obrazy dynamicznie rejestrowane są przez 10 - 30 minut, w zależności od użytego znacznika i szybkości jego wydalania oraz od przebiegu wydalania w obrębie górnych dróg moczowych. Po rejestracji dynamicznej wykonywana jest rejestracja obrazu nerek i pęcherza moczowego przed i po mikcji.

W badaniu dynamicznym można wyodrębnić można trzy fazy: naczyniową, miąższową (wydzielniczą) i wydalnicza. Ocenia się wielkośc i położenie nerek, ukrwienie, sprawność i symetrie gromadzenia znacznika, układy kielichowo - miedniczkowe i moczowody. W miąższu nerek poszukuje się ewentualnych ubytków gromadzenia znacznika odpowiadających, w okresie ostrym odmiedniczkowego zapalenia nerek, zmianom zapalnym lub ubytkom czynnej tkanki nerkowej. Ocenia się też wydalanie przez górne drogi moczowe i opróżnianie się pęcherza moczowego. Oblicza się procentowy wychwyt znacznika przez każda z nerek, odpowiadający względnemu udziałowi w oczyszczaniu, gdzie 100% stanowi zdolność oczyszczania obu nerek. W zależności od zastosowanego znacznika w trakcie badania dynamicznego można też obliczyć klirens bezwzględny (w ml / min). Pomocnicze znaczenie w ocenie badania dynamicznego maja półilościowe wskaźniki obliczane z krzywych renograficznych obrazujących wychwyt - wydzielanie, a następnie wydalanie znacznika przez każda z nerek. Te znaczniki to m.in. czas, w którym najwięcej znacznika znalazło się w obrębie nerki czy czas, w którym ilość znacznika spadła do połowy w porównaniu z ilością w chwili początkowej. Pierwszy wskaźnik może być pomocny w ocenie czynności nerki, drugi w ocenie sprawności wydalania moczu. Cennym wskaźnikiem, który można uzyskać z bardziej skomplikowanych obliczeń jest średni czas tranzytu miąższowego MPTT odzwierciedlający czynność nerki i sprawność przechodzenia znacznika do układów kielichowo - miedniczkowych.

Wskaźniki porównujące symetrię ukrwienia są obarczone dużym błędem i stąd mniej przydatne. Ocenę ukrwienia nerek w badaniu dynamicznym należy traktować jedynie jako szacunkową.

SCYNTYGRAFIA STATYCZNA

Badanie polega na rejestracji obrazu miąższu nerek w czasie odległym od wstrzyknięcia znacznika. Umożliwia to wykonanie scyntygramów po 2-4, a nawet 24 godzinach, gdy znacznik nie zalega w układach kielichowo - miedniczkowych i jest praktycznie usunięty z łożyska miedniczkowego. Przewaga wydalania drogą sekrecji cewkowej powoduje, że względny wychwyt przez każdą z nerek można traktować w przybliżeniu jako odzwierciedlający względny efektywny przepływ osocza przez każda z nerek. Znacznik podaje się dożylnie w dawce 37 - 111 jednostek. Po podaniu znacznika pacjentów nawadnia się doustnie w ilości ok. 10 ml / kg masy ciała. Po 2-4 godzinach od podania znacznika zapisuje się obrazy statyczne w projekcji: tylnej, a u starszych i współpracujących dzieci ponadto w skośnej tylnej lewej i skośnej tylnej prawej oraz przedniej. Rejestrację można przeprowadzić przy użyciu kolimatora, dzięki któremu uzyskuje się powiększenie obrazu i zwiększenie jego rozdzielczości, niestety kosztem znacznego wydłużenia rejestracji badania, wymagającego często współpracy z anestezjologiem.

Przy podejrzeniu zablokowanego wodonercza może być celowe zwiększenie dawki znacznika i zarejestrowanie obrazu po 24 godzinach, dla uniknięcia zawyżenia odsetkowego udziału w oczyszczaniu na korzyść nerki wodonerczowej, spowodowanego przez zaleganie znacznika w miedniczce.

 Do góry

SONOCYSTOGRAFIA

Badanie sonocystograficzne pozwala na wykrycie wstecznych odplywów pęcherzowo - moczowodowych. Badanie to wykonuje się z użyciem stosowanego wyłącznie w diagnostyce USG specjalnego środka cieniującego, podawanego przez cewnik do pęcherza moczowego. Najczęściej używany preparat zawiera m.in. galaktozę, i mikropęcherzyki powietrza (o średnicy ok. 3-10 mm). Środek cieniujący wprowadzony do pęcherza powoduje tak znaczny wzrost sygnału fali USG, ze w przypadku odpływów pęcherzowo - moczowodowych można zaobserwować wsteczne wypełnienie moczowodów, a nawet układu kielichowo -miedniczkowego. Badanie nie pozwala na ocenę cewki moczowej, ale jego czułość w wykrywaniu wstecznych odpływów pęcherzowo - moczowodowych jest zbliżona do czułości cystouretrografii mikcyjnej. Sonocystografia wskazana jest w zasadzie dla dwóch grup pacjentów. Pierwszą są dziewczęta z zakażeniem układu moczowego, u których ze względu na rzadko spotykaną patologię cewki moczowej możemy odstąpic od klasycznego badania cystouretrograficznego. Drugą grupę stanowią dzieci obu płci po uprzednim leczeniu wstecznych odpływów pęcherzowo - moczowodowych, u których we wstępnej fazie diagnostyki oceniono już stan cewki moczowej.

Przeciwwskazaniem do wykonania sonocystografii są galaktozemia i wady położenia i struktury nerek, utrudniające odnalezienie nerki w czasie badania USG. Wadą badania jest znaczny koszt środka kontrastowego.

 Do góry

TEST DIURETYCZNY

U pacjentów z zaburzeniami wydalania moczu wykonuje się w razie potrzeby rejestrację obrazów po dodatkowym napojeniu lub dożylnym podaniu furosemidu ( w dawce 0,5 mg / kg masy ciała, nie więcej niż 20 mg). Furosemid można podawać przed lub jednocześnie ze znacznikiem, przed końcem badania dynamicznego w 10., 15. czy 20. min, lub po jego zakończeniu. Furosemid najlepiej jest furosemid podawać po zakończniu badania dynamicznego i stwierdzenia zalegania znacznika po mikcji. Ocena testu furosemidowego sprowadza się do stwierdzenia, czy i jak szybko na skutek bodźca diuretycznego znacznik został wydalony i czy istnieje jedynie poszerzenie dróg moczowych, czy został utrudniony odpływ. Oceniać można obrazy lub krzywe znad nerek lub moczowodów.

 Do góry

TEST KAPTOPRILOWY

Wprowadzenie izotopowego testu izotopowego do diagnostyki nadciśnienia tętniczego oparto na zjawisku spadku przesączania, po podaniu kaptoprilu, w nerce zaopatrywanej przez zwężona tętnicę nerkową.

Porównuje się badanie scyntygraficzne po kaptoprilu z wykonanym bez tego leku. Jeżeli do badania używa się pewnego znacznika - w nerce ze zwężona tętnica następuje po kaptoprilu pogorszenie gromadzenia znacznika. Badania wykonywane znacznikami wydalanymi głównie drogą sekrecji cewkowej, jak hipuran, wykazują w nerce ze zwężoną tętnicą nerkową wydłużone zaleganie znacznika w miąższu. Krzywa ma charakter kumulacyjny, pomimo że nie ma przeszkody. W tych badaniach nei musi się natomist uwidocznić spadek udziału w oczyszczaniu, w porównaniu z badaniem bez kaptoprilu.

W badaniu kaptoprilowym wykonanym z pewnym znacznikiem u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej występuje zarówno zmniejszenie gromadzenia znacznika, jak i zaleganie znacznika w miąższu (wydłużony tranzyt miąższowy), co odzwierciedla nieco spłaszczona, nieopadająca krzywa renograficzna.

 Do góry

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Badanie nazywane jest również: TK

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie za pomocą tomografu komputerowego jest jednym z rodzajów badań radiologicznych wykorzystujących promieniowanie rentgenowskie. Pacjent umieszczony na specjalnym ruchomym stole jest przesuwany do wnętrza aparatu (do tzw. gantry). We wnętrzu gantry na specjalnej ramie, dookoła ciała pacjenta porusza się lampa wytwarzająca promieniowanie rentgenowskie. Promieniowanie to, przechodząc przez poszczególne tkanki ciała pacjenta, ulega osłabieniu. Stopień osłabienia promieniowania zależy od rodzaju tkanki, np. przechodząc przez kości - fala rentgenowska ulega silnemu osłabieniu, natomiast przechodząc przez powietrze - osłabienie to jest minimalne. Dzięki temu zjawisku można dobrze zróżnicować między sobą poszczególne tkanki w ciele pacjenta. Dodatkowo, dzięki temu, że lampa rentgenowska poruszając się dookoła ciała człowieka w gantrze powoduje naświetlanie pacjenta dokładnie z każdego punktu wokół jego długiej osi, uzyskuje się możliwość otrzymania na monitorze obrazu wybranej warstwy ciała pacjenta. Dawka promieniowania rentgenowskiego jest stosunkowo duża (np. przy badaniu jamy brzusznej porównywalna z badaniem radiologicznym przewodu pokarmowego).
Powstające obrazy z każdego obrotu lampy wokół ciała pacjenta (360o) są następnie sumowane przez komputer i przedstawiane na monitorze jako obraz struktur anatomicznych z poszczególnej warstwy poprzecznej ciała osoby badanej. Dodatkowo istnieje możliwość tzw. wtórnej obróbki obrazu, polegającej m.in. na ustawieniu i obliczaniu odpowiedniego stopnia szarości obrazu, pomiarów odległości, pola powierzchni, itp. Możliwa jest także tzw. rekonstrukcja obrazu w innej niż poprzeczna płaszczyźnie (np. płaszczyźnie czołowej) lub nawet w obrazach trójwymiarowych. Wszystkie te możliwości wtórnej obróbki obrazu dokonywane są przez komputer.
Czasami, w celu dokładniejszej oceny danego obszaru, pacjentowi podaje się dożylnie odpowiedni środek cieniujący. Zwykle stosuje się środek cieniujący, który bardzo osłabia promieniowanie rentgenowskie (tzw. środek cieniujący pozytywny). Podanie badanemu takiego środka powoduje, że fale rentgenowska jest prawie całkowicie pochłonięta w tych tkankach (np. naczynia żylne), w których znajduje się środek cieniujący. Zjawisko to obserwowane jest na ekranie komputera jako jasne pole, odpowiadające w tym przypadku naczyniom żylnym wypełnionym środkiem kontrastowym. Środki kontrastowe używane do badania TK można podzielić na: środki podawane dożylnie, doustnie i doodbytniczo.

• 
  CZEMU SŁUŻY BADANIE?
  Badanie to umożliwia ocenę struktur anatomicznych i ewentualnych ich nieprawidłowości w ciele całego człowieka w płaszczyźnie poprzecznej i, poprzez odpowiednie rekonstrukcje, także w innych płaszczyznach. Główną zaletą badania w stosunku do innych badań radiologii konwencjonalnej jest możliwość odróżnienia od siebie poszczególnych frakcji tkanek miękkich ustroju. Dodatkowo technika tomografii komputerowej daje możliwość zastosowania jej w tzw. badaniach interwencyjnych. Do takich badań zalicza się biopsję pod kontrolą TK (nakłucie i pobranie drobnej części określonej tkanki dla badania histopatologicznego), nakłucie i drenaż ropnia, itp.
  
  WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
  Wskazania do wykonania badania TK w trybie natychmiastowym
• Podejrzenie krwawienia doczaszkowego.
• Podejrzenie kliniczne ropnia mózgu.
• Uraz głowy i kanału kręgowego.

Pozostałe wskazania
Ze strony centralnego układu nerwowego

• Podejrzenie nowotworu pierwotnego i wtórnego mózgowia.
• Choroby przysadki mózgowej i oczodołu nie dające się wyjaśnić innymi badaniami.
• Wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego.
• Zmiany naczyniopochodne w mózgowiu (krwiak, zawał).
• Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.
• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i przepukliny jąder miażdżystych.
• Urazy rdzenia kręgowego.
• Choroby kości czaszki, zatok, jam nosa, gardła i krtani.
• Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.
• Inne.

Ze strony klatki piersiowej, śródpiersia

• Choroby płuc: ropień, fibroza, sarkoidoza, histiocytoza X, azbestoza, zator tętnicy płucnej, urazy płuc, zawał płuc.
• Zmiany w opłucnej i ścianie klatki piersiowej: nowotwory, zapalenia, uraz, przerzuty nowotworowe.
• Choroby serca, osierdzia i dużych naczyń: kardiomiopatia, wady serca, guzy serca, płyn w osierdziu, zapalenie osierdzia, tętniaki aorty.
• Nowotwory płuc i drzewa oskrzelowego.
• Inne.

Ze strony jamy brzusznej

• Nowotwory łagodne i złośliwe wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, nerek, śledziony i przestrzeni zaotrzewnowej.
• Zapalenie trzustki i wątroby.
• Guzy i zapalenia żołądka, jelit i przełyku.
• Urazy i zapalenie śledziony.
• Zapalenia nerek, guzy, urazy, wodonercze, zwężenie tętnic nerkowych, wady nerek.
• Patologia nadnerczy.
• Inne.

Ze strony miednicy małej

• Nowotwory narządów rodnych kobiety i gruczołu krokowego u mężczyzny.
• Guzy pęcherza moczowego.
• Inne.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Do badania należy zgłosić się na czczo (co najmniej 6 godzin wcześniej nie należy przyjmować pokarmów stałych). W przypadku badania jamy brzusznej ważne jest przygotowanie pacjenta poprzez odpowiednie wypełnienie przewodu pokarmowego specjalnym środkiem kontrastowym. W tym celu przed rozpoczęciem badania pacjent musi wypić wodny roztwór środka kontrastowego. Aby wyeliminować powstanie zaburzeń obrazu spowodowanych ruchami jelit,, w niektórych przypadkach wskazane jest wcześniejsze zastosowanie środków hamujących perystaltykę jelit (np. Buscopan,, Glukagon). Unika się wykonywania badania u osób z klaustrofobią. Małym dzieciom przed badaniem podaje się środki uspokajające. U dzieci patrz dodatkowo "Sposób przygotowania do znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

Przy badaniu dzieci może zaistnieć konieczność znieczulenia ogólnego

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

W niektórych przypadkach wykonuje się inne badania obrazowe (np. zdjęcia rentgenowskie lub badanie ultrasonograficzne). Wyniki wszystkich poprzedzających badań dodatkowych powinny być dostarczone przed wykonaniem badania tomografii komputerowej.

OPIS BADANIA

Pacjent nie musi się rozbierać do badania, układany jest na ruchomym stole (zwykle na plecach), na którym wjeżdża do środka aparatu (tzw. gantry) (Ryc.17-7). W czasie badania pacjent leży nieruchomo, jest instruowany o sposobie zachowania podczas samego badania, w celu uzyskania lepszej jakości zdjęć. W tym m.in. celu większość aparatów TK wyposażona jest w tzw. intercom, czyli prosty sposób komunikacji głosowej pomiędzy pacjentem a lekarzem czy technikami. Aparat wyposażony jest także w specjalne diody zapalające się podczas wysyłania promieniowania rentgenowskiego, po to, aby w chwili palenia się lampki pacjent nie oddychał. Służy to także poprawie jakości otrzymywanego obrazu. U dzieci patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Wynik badania przekazywany jest w formie opisu niekiedy z dołączonymi zdjęciami na papierze lub kliszy fotograficznej.

CZAS

Badanie trwa zwykle od kilkunastu do kilkudziesięciu minut.

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

• Rozpoznana wcześniej alergia lub wystąpienie w przeszłości jakichkolwiek reakcji uczuleniowych na leki lub środki kontrastowe.
• Wyniki wszystkich poprzedzających badań.
• Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna) w przypadku stosowania dożylnych środków kontrastowych.
• Ciąża.

W czasie badania
Podczas badania pacjent, pomimo zamknięcia w hermetycznym pomieszczeniu, ma ciągłą możliwość kontaktu z badającymi. W czasie badanie pacjent powinien natychmiast zgłaszać:

• Wszelkie nagłe dolegliwości (np. uczucie klaustrofobii).
• Jakiekolwiek objawy po podaniu dożylnego środka cieniującego (duszność, zawroty głowy, nudności).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń. U dzieci patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania".

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Czasami mogą pojawić się powikłania po podaniu środka kontrastowego. Objawy takie jak: zaczerwienienie, obrzęk skóry, wysypka, nudności, wymioty, zawroty głowy, nagłe osłabienie powinny być niezwłocznie zgłoszone lekarzowi. U dzieci patrz dodatkowo "Możliwe powikłania po znieczuleniu" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody znieczulania". Z uwagi na pochłonięcie względnie dużej dawki promieniowania rentgenowskiego, badanie nie powinno być dowolną ilość razy powtarzane. Wykonywane jest u chorych w każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet będących w ciąży. Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA UKŁADU MOCZOWEGO

Polega na połaczeniu badania rentgenowskiego z komputerową analizą i przetwarzaniem danych. Zestaw: lampa rentgenowska i detektory rejestrujące stopień pochłaniania promieni rentgenowskich obraca się dookoła ciała badanego. Otrzymane w ten sposób dane są kodowane i przekazywane do komputera, który wykonuje następnie rekonstrukcję obrazu, utrwala go na dysku magnetycznym i przenosi na ekran monitora.

Wprowadzenie tzw. aparatów spiralnych (początek lat 90.) do oceny narządów jamy brzusznej w diagnostyce pediatrycznej znacznie poprawiło i ułatwiło badanie dzieci. Metoda spiralnej tomografii pozwala na znaczące skrócenie czasu badania i umożliwia jego wykonanie nawet u najmłodszych lub niespokojnych dzieci w czasie trwającej sedacji, którą może przeprowadzić pediatra, radiolog lub anestezjolog. Tylko w wyjątkowych sytuacjach konieczne jest znieczulenie ogólne z intubacją.

Tomografia komputerowa (TK) pozwala na bardzo dobrą ocenę, anatomii układu moczowego. Obrazy uzyskuje się w przekrojach poprzecznych, których grubość warstwy wynosi od 3 do 7 mm. W zależności od oprogramowania aparatu można uzyskiwać rekonstrukcje obrazów odpowiadające przekrojom podłużnym lub skośnym.

Przestrzeń zaotrzewnowa, w której położone są nerki, podzielona jest przez powięzie na trzy przedziały: przedział przedni, pomiędzy tylną powierzchnią otrzewnej ściennej a przednią blaszką powięzi nerkowej, gdzie znajdują się trzustka, częściowo dwunastnica, zstępnica i wstępnica; przedział środkowy, położony w obrębie powięzi nerkowej, w którym znajdują się nerki, nadnercza; aorta i żyła główna dolna; przedział tylny - przynerkowy, ograniczony od tylu powiezią poprzeczną, zawiera tkankę bluszczową, która otaczając nerki, ułatwia ich ocenę.

Obrazowanie nerek w tomografii komputerowej może być jednofazowe - bez środka cieniującego, lub dwufazowe, przed i po jego podaniu. Zarysy nerek są dobrze widoczne. W fazie wstępnej, bez środka cieniującego, miąższ nerek jest hipodensyjny w stosunku do znajdujących się w pobliżu mięśnii biodrowo-lędźwiowych. TK pozwala na określenie tzw. współczynnika osłabienia (pochłaniania) promieniowania, wyrażanego w jednostkach Hounsfielda. Wartość tego współczynnika (j.H.) zależy od liczby atomowej pierwiastków zawartych w tkankach i pozwala na ich różnicowanie w oparciu o odpowiednią skalę (powietrze - woda - kość). Powietrze odznacza się bardzo niskim współczynnikiem, ok. -- 1000, dla wody wynosi on ok. 0, pochłanianie w tkance kostnej jest największe i dlatego odpowiedni współczynnik wynosi ok. + 1000. Współczynnik osłabienia pochłaniania dla miąższu nerek wynosi od ok. +30 do ok. + 60 jednostek j.H. Po podaniu środka cieniującego widoczny jest podział na warstwę korową (hiperdensyjną) i rdzenną (hipodensyjną) oraz uwidaczniają się naczynia: żyły nerkowe i lezące od przodu i ku tyłowi od nich tętnice nerkowe. Lewa żyła nerkowa jest lepiej widoczna i znajduje się przed aortą i za tętnicą krezkową górną. Układ kielichowy jest niewidoczny, można jedynie dostrzec miedniczkę nerkową, hipodensyjną w stosunku do otaczającego ją miąższu. Ok. 2-3 minut po podaniu środka cieniującego, w fazie wydzielniczej kielichy i miedniczka stają się hiperdensyjne, zacieniowane. W tej fazie są widoczne moczowody, a miąższ nerek jest już jednolicie zakontrastowany tak, ze nie można odróżnić kory od rdzenia nerek. Pęcherz moczowy widoczny jest pośrodkowo, w miednicy mniejszej, grubość jego ściany zależy od stopnia wypełnienia moczem. Jego zewnętrzne zarysy są ostro odgraniczone od otaczającej go tkanki tluszczowej. U niemowląt i dzieci młodszych nie jest widoczne modelowanie pęcherza moczowego przez macicę czy gruczoł krokowy.

W zależności ud objawów klinicznych i przewidywanej patologii badanie wykonuje się jednofazowo (bez podania środka cieniującego) lub dwufazowo (przed i po jego wstrzyknięciu). Stosuje się wyłącznie niejonowe środki cieniujące. lch dawka odpowiada ilości stosowanej przy urografii. Jakość badania poprawia wzywanie strzykawek automatycznych, podających środek cieniujący z zaprogramowaną szybkoscią. Podanie środka cieniującego pozwala nie tylko na uzyskanie odpowiednio zróżnicowanych przekrojów układu moczowego, lecz także na ocenę stopnia zakontrastowania (tzw. gęstości) poszczególnych tkanek, zdrowych lub dotkniętych procesami patologicznymi.

Dla oceny stopnia zaawansowania procesów nowotworowych, obecnosci przerzutów, powiększenia węzłów chłonnych oraz stosunku istniejącego guza do sąsiednich narządów niezbędne jest doustne podanie przed badaniem specjalnego, jodowego środka cieniującego. Ma to spowodować wypełnienie pętli jelitowych środkiem cieniującym i odróżnienie ich od istniejących ewentualnie powiększonych węzłów chłonnych lub innych struktur patologicznych, widocznych na wykonanych przekrojach.

Najistotniejszymi wskazaniami do tomografii komputerowej w diagnostyce chorób układu moczowego u dzieci są: diagnostyka guzów jamy brzusznej (guzy nerek, guzy przestrzeni zaotrzewnowej, guzy miednicy mniejszej); ocena stopnia zaawansowania białaczek, chłoniakow; podejrzenie kamicy nerkowej u pacjentów z klinicznymi objawami tego procesu, jednak bez cech kamicy w obrazie urograficznym i ultrasonograficznym; urazy układu moczowego; choroby naczyń nerek: zwężenia tętnic, tętniaki, zakrzepica tętnic i żył.

 Do góry

ULTRASONOGRAFIA UKŁADU MOCZOWEGO

Badanie nazywane jest również: USG JAMY BRZUSZNEJ
Nazwa zwyczajowa: USG nerek

Badanie ultrasonograficzne (USG) ze względu na nieinwazyjnosc i łatwą dostępność jest podstawową metodą (często wstępną) w diagnostyce obrazowej układu moczowego. Ocena wielkości nerek i ich położenia jest wazną częścią każdego badania USG jamy brzusznej. Najczęściej porównuje się uzyskane wartości z nomogramami, w których przedstawiono wymiary długości nerek w zależności od długości ciała dziecka. Długość nerki wynosi od ok. 40 mm w okresie noworodkowym, do ok. 100-110 mm u dzieci kilkunastoletnich.

U noworodków i niemowląt echogenicznosc kory nerek jest większa niż u starszych dzieci i dorosłych i równa echogeniczności miąższu wątroby. Zależy to od większej liczby kłębuszków i pętli nefronu w jednostce objętości niż u starszych dzieci i stąd większej liczby odbić z powierzchni granicznych. Piramidy nerkowe na tym tle są silnie hipoechogenne. W pierwszych dniach życia piramidy mogą mieć echogenicznosc większą niż kora nerki. Uwidocznienie piramid zależy nie tylko od wieku badanego, ale i od ilości tkanki tłuszczowej pomiędzy sondą a nerką oraz od częstotliwości głowicy używanej do badania. lm więcej tkanki tłuszczowej i im niższa częstotliwość głowicy, tym trudniej je uwidocznić. Obecność hipoechogennych piramid i kory o wyższej echogenicznosci powoduje powstanie tzw. zróżnicowania korowo-rdzeniowego, będącego jedną z cech prawidłowej nerki. Zewnętrzny zarys nerek u młodszych dzieci ma często wygląd falbanki, co spowodowane jest przetrwałą budową płatową nerki. U większości dzieci zarys ten ulega z czasem wygładzeniu i tylko u niewielu badanych widywany jest w wieku późniejszym. Zatoka nerkowa u młodszych dzieci jest w mniejszym stopniu wypełniona tłuszczem niż u dorosłych i dlatego jest mniejsza. W górno - przyśrodkowej części miąższu nerki widoczny może być hiperechogenny, trójkątny obszar, odpowiadający miejscu połączenia dwóch części nerki w życiu płodowym.

Kielichy nerkowe obserwowane przy malej diurezie (tzw. pusty pęcherz moczowy) powinny być szczelinowate. Poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego można rozpoznać tylko, jeśli dotyczy ono również miedniczki nerkowej. U noworodka wymiar przednio-tylny miedniczki nerkowej nie powinien przekraczać 10 mm, większy może wskazywać na istnienie wady układu moczowego. Ściana miedniczki i moczowodu powinna być cienka, prawie niewidoczna.

Po napojeniu dziecka prawidłowy moczowód wykazuje w badaniu USG falę skurczową o rożnej częstotliwości. W czasie jej trwania średnica moczowodu sięgnąć może 2 mm u młodszych dzieci i 3 mm u starszych. Pęcherzowy, śródścienny odcinek moczowodu powinien przebiegać pod kątem ostrym w stosunku do ściany pęcherza, moczowód powinien być nieposzerzony, otwierając się do pęcherza jedynie okresowo, zgodnie z falą perystaltyczną.

U młodszych dzieci badanie USG jamy brzusznej rozpoczyna się od badania pęcherza moczowego, aby uzyskać jego ocenę przed pawdopodobną mikcja. Ściany pęcherza moczowego powinny mieć gładkie zarysy i trzeba je oceniać przy dobrze wypełnionym pęcherzu. Przy niewielkim wypełnieniu pęcherza ściana jest wyraźnie grubsza, może wykazywać podwyższoną echogenicznosc. W klasycznej prezentacji dwuwymiarowej oraz w badaniu z użyciem kolorowej prezentacji doplerowskiej widoczny może być wtrysk moczu z moczowodów do pęcherza, sięgający górnej części pęcherza. Jego obecność jest normą i świadczy o nieobecności przeszkody w ujściu moczowodu. Ocena zalegania moczu po mikcji wykonywana jest na zlecenie lekarza kierującego; nie jest rutynową częścią badania jamy brzusznej u każdego dziecka. Należy podkreślić, ze tylko pełne opróżnienie pęcherza ma u młodszego dziecka wartość diagnostyczną. Zaleganie moczu może występować u zdrowych dzieci w czasie badania i nie ma znaczenia diagnostycznego.

Ultrasonograficzn